Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con tce: relevancia en las actividades de la vida diaria

Epidemiología y definición.

La incidencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE) en Europa se sitúa entre los 150-250 casos por cada 100000 habitantes, lo que viene a suponer del orden de unos 80000-100000 nuevos casos al año en nuestro país (1). De estos casos unos 2000 serán considerados como graves y presentarán serias secuelas físicas y neuropsicológicas que incapacitarán a la persona para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (2)(3), presentando necesidad de asistencia intensiva.

Podría definirse la percepción como (4)(5).un proceso dinámico de recepción de información del entorno a través de los sentidos y su transformación en un concepto significativo basado e influido por la experiencia previa del entorno o/y el aprendizaje (6)(7). La visión, es un importante prerrequisito para la percepción y la cognición e influye tanto en la planificación motora como en el control postural, permitiéndonos tener una exitosa adaptación al medio (8). Dependiendo de la severidad y localización de la lesión, pueden existir varios déficits en la percepción. (9)(10)(11)(12)(13)(14)(15).

Algunos autores describen el procesamiento visual a través de la teoría general del procesamiento de la información (16). La primera fase o input del procesamiento está influida por la integridad del sistema óptico, la segunda fase, o integradora, la información sensorial y propioceptiva se interrelacionan produciendo como resultado un concepto o plan que servirá como guía para una acción o respuesta. La fase final incluye la integración de la respuesta oculo-motora, la relación entre la convergencia y la acomodación, la fusión y la integración visuo-motora. Desde las áreas visuales primarias la información viaja hasta las áreas de asociación en el lóbulo occipital, donde tiene lugar el análisis de la información visual; de ahí, una vía continúa hacia el lóbulo parietal, contribuyendo al análisis de la información espacial, la percepción del movimiento y la atención; y otra vía hacia la parte inferior del lóbulo temporal, la cual está relacionada con la percepción de la forma, color y el reconocimiento de objetos.(7)(17)(18)(19)(20)(21)

Por otra parte, en relación con los déficits práxicos Steinthal acuñó en 1871 el término apraxia que significa etimológicamente "sin movimiento", no obstante, en la literatura también aparece recogido el término dispraxia utilizado habitualmente en pediatría o en relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños.

De forma genérica, las apraxias se pueden definir como los trastornos de la actividad gestual aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva , motora o perceptiva, ni por alteración mental o de comprensión verbal y que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales.(22)

De acuerdo con la definición anterior se deduce que la descripción de déficits práxicos se establece en parte por exclusión, es decir, identificando éstos a partir de otros signos que se descartan. Si bien conviene indicar que en la práctica clínica diaria con pacientes , es poco frecuente observar casos con alteraciones puras y concretas donde no interfieran otras, ya que habitualmente coexisten diferentes déficits como puede ser la presencia de trastornos perceptivos asociados a déficits práxicos.

Las primeras hipótesis y descripciones clínicas acerca del procesamiento práxico las realiza Liepmann en 1900 al diferenciar las apraxias de otro tipo de alteraciones neuropsicológicas (23). Este investigador propone en 1905 una hipótesis sobre el sistema de procesamiento de la acción lateralizado en el hemiferio cerebral izquierdo a partir de casos reales en los que observó la presencia de apraxia asociada a lesión cerebral izquierda estableciendo como hemisferio dominante el izquierdo para los movimientos así como para el lenguaje.

En estudios más recientes realizados por diversos autores como Geschwind y Heilman se confirmó el papel del lóbulo parietal contralateral a la mano dominante como "almacén" de la memoria de acción necesaria para los movimientos implicados en la utilización de objetos. Asimismo, otros autores como Goldberg plantea además la analogía donde las áreas premotoras y el área motora suplementaria (AMS), la cual recibe proyecciones del lóbulo pariental, cooperan en el control de la actividad en las áreas motoras primarias de la misma forma que un piloto y el sistema de navegación controlan el vuelo de un avión (24).

De acuerdo con estos y otros estudios similares se establecen una serie de características comunes que describen el modelo neuroanatómico que integra el lóbulo parietal izquierdo como responsable del conocimiento semántico (conceptual) de las acciones (gestos, función de los objetos a utilizar, ...) con las áreas motoras en los lóbulos frontales encargadas de los componentes de ejecución de las mismas.

Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985 (25) así como Rothi, Ochipa y Heilman en 1991 (26) coinciden con los trabajos pioneros de Liepmann si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico (conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función del objeto y la secuencia de acción y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espacio-temporales del movimiento y activar la ejecución del mismo.

Desde una perspectiva operativa, en relación a las bases teóricas anteriormente expuestas, podrían describirse tres fases generales en la realización con una actividad aprendida(27):

. Ideación, formación del concepto/idea para saber lo que hay que hacer.

. Plan motor, organización de la secuencia de movimientos necesarios para realizar la tarea/actividad.

. Ejecución, acto de llevar a cabo la secuencia de movimientos planeados previamente de manera correcta.

Cuando se demanda a una persona que ejecute un gesto debe recordar en primer lugar su configuración general y luego ha de ser capaz de transformar esta configuración en un patrón bien coordinado de órdenes que han de transmitirse a los centros ejecutivos motores. Este conjunto de órdenes que permiten la consecución del gesto adecuado se conoce como programa motor y determina la correcta posición, orientación y precisión del movimiento funcional. Una vez que los programas motores se aprenden y automatizan, quedan consolidados como engramas motores en la memoria y activan redes de procesamiento que implican al lóbulo parietal izquierdo como engramas visuocinestésicos. Asimismo, junto al concepto de programa motor único y específico es necesario destacar el término esquema de acción para hacer referencia más global al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de una actividad .

Cada esquema estaría formado por varios subesquemas y, a su vez, el conjunto de secuencias de cada subesquema se activaría cuando es necesario realizar una actividad y lograr un objetivo. Por ejemplo: la tarea de preparar un café (esquema de acción) requiere de la activación de diversos subesquemas tales como: llenar la cafetera con agua, añadir el café, encender el fuego, esperar a que hierva, elegir una taza...

Por lo tanto, la repetición de un patrón motor al llevar a cabo una actividad, permite que se consolide este esquema motor (esquema de acción), así como los patrones de movimiento normal que constituyen el punto de partida del movimiento funcional y la actividad gestual (27).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMPLICACIONES FUNCIONALES DE LOS DÉFICITS PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS: CLASIFICACIÓN.

La descripción de los déficits visuo-perceptivos está dividida en un gran número de categorías: negligencia unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuo-espaciales, déficits de las funciones de análisis visual y desórdenes en la síntesis visual, entre otros. Todos estos problemas presentan una relación directa con la interpretación del estímulo visual y aunque cada uno de estos términos representan síntomas reconocidos por sus diferentes autores, hay que recordar que no existen límites claramente establecidos en todos los déficits.(28)

Las clasificaciones relacionadas con los déficits visuoperceptivos, utilizan varios criterios: la relación anatómica-funcional de las estructuras corticales implicadas con estas funciones, las basadas en las repercusiones clínicas y en la expresión del déficit (síndromes y déficits clínicos),y las basadas en el intento de simplificar tan variada clasificación atendiendo a los dos criterios mencionados anteriormente (percepción visual básica, alteraciones o déficits simples y alteraciones o déficits complejos) (ver tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los déficits visuopercpetivos.

Las apraxias constituyen junto a las afasias, agnosias y amnesias una de las entidades neuropsicológicas clásicas , si bien a nivel conceptual y taxonómico autores como McCarthy y Warrington (1990) (29) destacan la particular inconsistencia y confusión en relación con la terminología utilizada para referirse a estos déficits lo cual ha provocado la aparición de numerosas revisiones en relación con las variadas y alternativas clasificaciones que han ido surgiendo en la literatura.

Uno de los aspectos de especial relevancia y directamente relacionado con el tema de este artículo es la particular situación existente en la denominación de determinadas alteraciones ( apraxia del vestido, apraxia constructiva o construccional , ...) utilizando la "etiqueta" apraxia y que continúa dando lugar a discrepancias entre autores que defienden la inclusión de éstas como un tipo de apraxias en determinados casos dependiendo de los mecanismos responsables del trastorno y otros que consideran que no son verdaderas apraxias de acuerdo con las descripciones originales de estos déficits, sino que más bien están relacionadas con trastornos perceptivos (visuoespaciales, trastornos del esquema corporal, heminegligencia, ...).

No obstante, a pesar de la disparidad existente sobre la terminología conceptual a utilizar en cada caso la cual tiene una relevancia directa a nivel diagnóstico y en la práctica clínica, la clasificación tradicional , basada en los estudios originales de Liepmann, referida por la mayoría de los investigadores contemporáneos distingue dos tipos principales de apraxias:

Apraxia ideomotora (en algunos casos como subtipo de la apraxia motora; el otro subtipo es la apraxia melanocinética) y Apraxia ideatoria o ideacional (para algunos autores subdividida en apraxia conceptual y apraxia ideatoria).

La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en el programa motor que se precisa para la realización del gesto (la persona sabe qué tiene que hacer pero no sabe cómo hacerlo). Los principales errores que puede evidenciarse mediante observación clínica son (24)(30)(31):

- Errores en la producción a nivel temporal (p.ej: velocidad y/o ritmo inadecuados que pueden dar lugar a movimientos fragmentados, sin continuidad) y espacial (p.ej: orientación y desplazamiento de las manos y los dedos incorrectos respecto al objeto a utilizar ).

- Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto (previa correcta asociación objeto-función-acción; p.ej: utilizar el dedo índice en la boca como cepillo de dientes).

- Realce gestual (p.ej : movimiento exagerado o desproporcionado en relación con el gesto que se demanda).

Algunas de la implicaciones funcionales en las actividades de la vida diaria (AVD) serían (7):

Alimentación: Dificultad para realizar una prensión correcta del cubierto y/o una vez sujeto puede surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación con el alimento que está en el plato.

Cuidados de apariencia externa (p.ej: afeitado): Dificultad para orientar y situar de forma apropiada la máquina eléctrica de afeitar hacia la cara de forma que las cuchillas puede que no estén en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.

Vestido: Dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocación y prensión manual respecto al tipo de prenda (valorando la alteración o no de habilidades perceptivas como la orientación de la prenda con relación al propio cuerpo o en el espacio que forman parte de la misma actividad y que pueden estar asociadas) o para el gesto de abrochar y desabrochar los botones de una camisa (descartando otros trastornos: ataxia, dismetría, trastornos de la sensibilidad, etc).

La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteración en el plan ideacional de la acción . Se produce una pérdida del concepto del gesto así como de las secuencias de movimientos y el orden de los pasos que se precisan para la actividad por lo que la persona no sabe qué tiene que hacer (7) . Este tipo de apraxia ha sido interpretada como una "agnosia del uso", aunque De Renzi y Luchelli (1988) (30)(32) consideran que "amnesia del uso" podría ser una descripción más adecuada.. Los principales errores que pueden evidenciarse en la observación clínica son (24)(30)(31):

- Realización de una acción reconocible, pero inapropiada para el objeto presentado

- Errores en la secuencia (orden erróneo de los pasos, omisiones, elementos mezclados o interpuestos).

Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían (7):

Alimentación: Utilizar un cubierto no adecuado para un tipo de alimento (p.ej: emplear el tenedor para comer cereales con leche en una taza), asociación incorrecta objeto-acción (p.ej: echar mantequilla en el café en lugar de azúcar teniendo las dos posibilidades al alcance).

Cuidados de apariencia externa: Utilizar el jabón para lavar el lavabo en lugar de las manos, emplear el cepillo de dientes para peinarse, echar la pasta de dientes en la cara en lugar de hacerlo en el cepillo.

Vestido: Ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa, realizar los pasos en orden erróneo colocándose en primer lugar el jersey y después la camiseta.

La presencia de movimientos perseverativos (p.ej: repetir el movimiento varias veces tanto si es correcto como si no lo es; seguir utilizando un objeto que fue empleado en una acción previa como el peine para peinarse para una acción posterior como cepillarse los dientes) constituye otro de los errores cualitativos aceptado por algunos autores como signo clínico asociado a trastornos práxicos mientras que otros no lo consideran característico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos (30).

En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamiento de la información en la praxis, autores como Ochipa, Rothi y Heilman (1992)(33) plantean como punto de partida para un diagnóstico diferencial identificar si los errores que se producen dependen de la presencia o ausencia del conocimiento previo del objeto (asociación objeto-acción).