Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con tce: relevancia en las actividades de la vida diaria

Evaluación de los déficits perceptivos y práxicos.

Estos procedimientos están basados fundamentalmente en la aplicación de tests neuropsicológicos (34), donde se aplican estímulos controlados solicitando una respuesta esperada. A pesar de las grandes dificultades que suponen estos aspectos se han desarrollado gran número de evaluaciones en las últimas dos décadas con el fín de explicar e identificar de manera teórica y clínica estos déficits. Mientras que algunos evalúan principalmente actividades funcionales, otros se centran en los componentes subyacentes necesarios para llevar a cabo dichas actividades. También existen modelos que examinan la capacidad potencial del paciente para aprender con el fin de poder identificar el tipo de estrategias de rehabilitación que serán más efectivas (ver tabla 2).

Tabla 2. Principales tipos de evaluación para los déficits perceptivos.

1.- Evaluaciones funcionales: Basadas en el examen de actividades funcionales y en la identificación de tareas en las que el individuo tiene dificultades (13)(35)(36). Solicitando al paciente que lleve a cabo una AVD donde se refleja su grado de efectividad, necesidad de órdenes verbales y cantidad, y tiempo necesitado para llevar a cabo la tarea de manera completa. Una crítica a este tipo de evaluaciones es que suelen reflejar de manera más exhaustiva los déficits físicos más que los perceptivos en los pacientes con daño cerebral.

2.- Evaluación de los componentes perceptivos de la actividad:

La evaluación de las capacidades perceptivas específicas para identificar los componentes que interfieren con la actividad funcional. La ventaja de este tipo de evaluaciones es que permiten identificar los puntos fuertes y débiles para diseñar de manera apropiada las técnicas de intervención y las estrategias que podrían incluir la recuperación de los déficits (37)(38)(39). Sin embargo, es importante destacar que la mejora en los componentes no se traduce automáticamente en la mejora de los resultados funcionales del paciente (40). Además en los pacientes con daño cerebral adquirido, la variedad de múltiples déficits es frecuente, y es a menudo difícil precisar exactamente que factor está interfiriendo en la función de manera específica (41).

3.- Evaluación Dinámica:

Toglia (41)(42)(43)(44)(1989,1991ª,1991b,1992) propone un abordaje de investigación dinámica con el fin de sustituir las evaluaciones convencionales que medían exclusivamente el déficit y poder así, realizar un análisis significativo de las estrategias del procesamiento de la información del paciente, determinar su potencial de aprendizaje y las modificaciones necesarias de las tareas. Enfatiza que la disfunción no es especifica de la tarea sino que se relaciona con las características de la misma y el entorno en el que tiene lugar. La ventaja del modelo dinámico es que proporciona mas información relevante para el tratamiento que los modelos tradicionales, sin embargo, requiere de una mayor experiencia clínica por parte del terapeuta(45).

Análisis y síntesis visual.

Estas habilidades incluyen la discriminación visual, diferenciar la figura del fondo, el reconocimiento de objetos basado en figuras incompletas y la síntesis de elementos disgregados en un conjunto con significado (21)(46). Como ejemplos que miden este tipo de déficits tenemos el Hooper Visual Organization Test (47) o el Visual Form Discrimination Tests (48) que evalúan la capacidad para analizar las características críticas de las formas e identificar que estímulos respuesta se relacionan con el estímulo objetivo. Los tests que evalúan aspectos simples (únicos) de la percepción visual, son tests como: el Visual Object and Space Perception Tests (VOSP) (49), el Motor-Free Visual Perception Test (MVPT) (50)(51) y el Test of Visual Perceptual Skills (TVPS) (52). Mientras que el VOSP incluye varios subtests en los que cada uno mide un aspecto de la percepción visual, el MVPT evalúa una combinación de habilidades visuoperceptivas (ver tabla 3).

Tabla 3. Principales tests de percepción visual.

Percepción espacial.

La orientación espacial, uno de los componentes de la percepción visual, hace referencia a "la capacidad para relacionar la posición, dirección o movimiento de los objetos o puntos en el espacio"(15). Como ejemplos significativos de este déficit destacar la alteración para la percepción de la orientación de las líneas y para la orientación topográfica. La primera es normalmente evaluada por el Judgment of Line Orientation Test (48)(Benton et al,1978), en el que al sujeto se le solicita que identifique la orientación de una o dos líneas que se le muestran en relación a un modelo; y la segunda

(53)(54) es examinada a través de evaluaciones que no están estandarizadas. Frecuentemente el paciente es valorado a través de la observación de sus movimientos dentro de un entorno en respuesta a estímulos direccionales; por ejemplo, "indíqueme como ir al departamento de Terapia Ocupacional" o dibuje un mapa para que podamos llegar hasta la cafetería.

Síndromes agnósicos.

De manera muy resumida, las bases teóricas que describen los déficits agnósicos relacionados con la visión incluyen la descripción de ambos tipos de agnosias: aperceptivas y asociativas. La agnosia aperceptiva sería como consecuencia de alteraciones en la percepción visual, existe una distorsión del estímulo en los niveles sensoriales-perceptivos que provocarían un fallo en el reconocimiento visual del objeto presentado. La agnosia asociativa es el resultado de alteraciones en los procesos de integración de la información sensorial. Las evaluaciones para objetivar este déficit son muchas y variadas y algunas ya han sido nombradas en este texto en el apartado de análisis y síntesis visual. Mencionar por ejemplo, el LOTCA(28)(55) (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) que posee una sección especifica para el reconocimiento visual de objetos. Destacar en este sentido aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color como el Test de Ishihara (56) en el que se solicita al sujeto que identifique diferentes números presentados en tarjetas constituidas por colores.

Alteraciones del esquema corporal.

Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes déficits: somatognosia, anosognosia, alteraciones para discriminar la derecha de la izquierda, etc. Las evaluaciones empleadas consisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la orden verbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo y de los conceptos espaciales (por ejemplo, a través de preguntas tales como ¿están tus rodillas por debajo de las caderas?,etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas como el Test de Draw a Man (57) en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.

Síndrome de negligencia.

El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, considerada más un síndrome con manifestaciones variadas que un déficit neurológico singular. La importancia fundamental de este síndrome es debida a las grandes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren así como el peor pronóstico que implica para los objetivos de la rehabilitación (58)(59).

Destacaremos el Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn y Halligan, 1987). Este test fue desarrollado para evaluar a pacientes que presentaban negligencia unilateral visual y proporcionar información al terapeuta sobre cómo esta alteración afectaba a la capacidad del paciente en la realización de sus actividades de la vida diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo visual de una foto, leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel (marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar figuras y formas, y bisección de líneas) (ver tabla 4) (60).

Tabla 4. Test que valoran la presencia de negligencia unilateral.

Los protocolos de valoración de apraxias han seguido dos tipos principales de análisis: cuantitativo y cualitativo (24)(30). El enfoque cuantitativo ha dado lugar, entre otras, a diversas pruebas como el Movement Imitation Test y Use of Objects Test (De Renzi et al, 1982) (61) que se administra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no es visible), visual (el objeto se puede ver a una distancia prefijada) y táctil (se permite el uso real del objeto). En un trabajo posterior , De Renzi y Luchelli (1988) (62) han incluido un nuevo test denominado Multiple Objects Test donde se valoran varias actividades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da una indicación general de la severidad del problema pero no ofrece información sobre dónde está la dificultad. Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el análisis más detallado de lo que constituye un error y de los tipos de errores que se pueden observar. Diversos autores han propuesto clasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tipos de errores destacando el estudio de Alexander et al (1992)(63) que identifica seis tipos de categorías de errores colocados en orden jerárquico , según el aumento de distorsión del movimiento: errores en la producción a nivel temporal y espacial, sustituciones (movimientos que no tienen ningún parecido con los que se requieren), utilización de un parte del cuerpo como si fuera un objeto, realce gestual (exageración del movimiento con o sin autoinstrucciones verbales ), errores perseverativos, ausencia de movimiento.

De forma general , en el estudio de la actividad gestual si hay un mayor acuerdo en relación con la exploración de las apraxias en tres situaciones diferentes: a la orden verbal, mediante imitación y a través de utilización de objetos (24)(31). Teniendo en cuenta esas tres situaciones se valorarán: gestos simbólicos significativos (p.ej: despedirse con la mano, hacer la señal de autostop, ...) y no significativos así como movimentos orientados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto (esta última situación con variante visual o táctil). A modo de ejemplo se puede comentar el Florida Apraxia Screening Test (FAST) (Heilman y Rothi, 1984 ) (64) que valora la realización de determinadas actividades gestuales en las tres condiciones anteriores: gesto espontáneo (mediante orden verbal: "Enséñeme cómo..."), imitación (inmediatamente después de la demostración por parte del evaluador) y utilización de objetos . Consta de 30 items y en ellos se incluye la valoración de gestos intransitivos (sin objeto) como saludar con la mano y gestos transitivos (implican la utilización de un objeto) como utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcar un número de teléfono, abrir una botella de agua, etc.

Las pruebas específicas como la anteriormente descrita son útiles para investigar determinados aspectos diagnósticos de las alteraciones práxicas ya que se evalúan gestos concretos que nos pueden informar sobre la presencia de dichos déficits, si bien no ofrecen demasiada información acerca de la limitaciones funcionales de los mismos en el funcionamiento diario de la persona . De este modo, cada vez se está concediendo mayor importancia a complementar la información de pruebas estandarizadas con otras evaluaciones de carácter funcional que registren la implicación del déficit en el desempeño de las actividades de la vida diaria ya que conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE constituye un objetivo prioritario de la Terapia Ocupacional sin olvidar que la disminución de la autonomía en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas afectadas y sus familias (27).

Dentro de las evaluaciones que no son específicas de los déficits visuo-perceptivos y práxicos pero que sí nos permiten relacionar dichos déficits con el desempeño del paciente en sus actividades cotidianas destacaremos dos:

Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE) (Arnadóttir, 1.990) (Evaluación Neuroconductual de las Actividades de la Vida Diaria en Terapia Ocupacional)(7)

Esta medida fue diseñada específicamente para evaluar a poblaciones con daño cerebral adquirido. Su propósito es doble, por un lado evaluar el grado de independencia funcional y los tipos de asistencia necesarios, y por otro identificar los tipos y severidad de los déficit neuroconductuales. Está formada por dos partes. Una primera parte que incluye dos escalas, the Functional Independence Scale y Neurobehavioral Specific Impairment Scale; donde se evalúan cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentación y comunicación). La segunda parte denominada the Neurobehavioral Scale Summary Sheet permite al terapeuta identificar la posible localización de la lesión y su posible asociación con la presencia de déficit neuroconductuales observados durante la evaluación. Las ventajas que presenta son una buena especificidad (diseñada inicialmente teniendo en cuenta las características de este colectivo) y la observación directa de la realización de las AVD.

The Structured Observational Test of Function ( Laver y Powell, 1995).Test de observación estructurada de la función.(65)

Esta escala está diseñada para evaluar el nivel de realización en las actividades de la vida diaria y el funcionamiento neuropsicológico en personas mayores que habían sufrido daño cerebral adquirido. Evalúa cuatro niveles de función: Ejecución ocupacional, componentes de la ejecución, componentes conductuales ( Behavioral skill components) y déficit neuropsicológicos. Está formada por tres secciones: Una primera hoja inicial de screening que recoge los datos generales del paciente, como es su visión, su equilibrio en sedestación, valoración de los miembros superiores, prensión manual, dominancia, el uso o no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observaciones. En segundo lugar una escala que evalúa cuatro actividades de la vida diaria básicas: Comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vestido (tronco superior) estas actividades están divididas en los pasos necesarios para poder ser llevadas a cabo y en ellas se valora si: es capaz o no (able/unable), propuestas y evaluaciones adicionales requeridas, hipótesis y comentarios. Y por último un listado completo de características neuropsicológicas que son valoradas en función de la ejecución en las cuatro tareas evaluadas y el screening inicial.