Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con tce: relevancia en las actividades de la vida diaria

Intervención

Las diferentes pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficits del paciente que ha sufrido una lesión cerebral son muchos y variados pero de forma general se pueden clasificar en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrategias de recuperación o restauración. La aplicación de unas u otras, o de varias a la vez, dependerán en gran medida de la zona afecta, el grado de severidad de la lesión, las características del paciente y las características de la tarea y su entorno.

Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su adaptación a los déficits, modificando los parámetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de la misma así como de su entorno para facilitar la función. También utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la pérdida de la función (66).

Normalmente este tipo de estrategias suele ser utilizada para pacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Un ejemplo, de adaptación sería la utilización de un mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida con el fin de paliar un déficit en la discriminación de la figura del fondo. También el establecimiento de una rutina y de un entorno constante (sin variaciones llamativas) con participaciones repetidas en actividades familiares para el sujeto es a menudo la estrategia que más éxito tiene. Una limitación importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de generalización de aprendizajes por la especificidad de las tareas.

Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadas por la lesión basándose en los principios de recuperación del sistema nervioso central y estimulación de nuevas conexiones neuronales para el restablecimiento de la función.

Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador que estimulan las habilidades perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en mejoras en el desempeño funcional del paciente(67)(68).

Neistadt opina que sólo(69)los pacientes que poseen una adecuada capacidad para la transferencia de aprendizajes se beneficiarían de este tipo de estrategias e insiste en el entrenamiento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambos grupos poseen ventajas y desventajas pero normalmente en la práctica clínica solemos utilizarlos conjuntamente en función del problema y de las características del paciente.(ver tabla 5)

Tabla 5. Comparación de los tratamientos "recuperadores" y "funcionales".

Las investigaciones actuales indican que el uso aislado de una de las dos estrategias siempre conlleva desventajas, además es fundamental considerar el potencial para aprender del paciente, su capacidad para generalizar la información, la severidad de la lesión, su estado general de salud, edad y sistema de apoyo (recursos) de los que dispone.

Tradicionalmente se han utilizado de forma aislada pero en la actualidad, Abreu et al, (66)han propuesto un modelo basado en los principios de ambas estrategias para el tratamiento en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar son utilizados para cambiar o modificar las habilidades perceptivas del paciente. Por ejemplo, podríamos utilizar la actividad de la alimentación con un plato de puré para trabajar la inatención sobre el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este lado. Variando las características de la actividad y del entorno se puede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente así como su generalización a otras actividades cotidianas.

Estrategias de intervención:

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO GENERALES.

- Estrategias basadas en el procesamiento activo: Se basa en el análisis del paciente y del terapeuta de los objetivos y resultados de las actividades. La conciencia del problema por parte del paciente es utilizada como feedback durante y posteriormente a la realización de las actividades perceptivas (70). Por ejemplo, cuando trabajamos el posicionamiento espacial durante la actividad del vestido, el paciente debe ser entrenado en los requerimientos espaciales que cada paso de dicha tarea conlleva con el objetivo de utilizar la actividad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales.

- Técnicas conductuales: El uso de este tipo de técnicas es ampliamente utilizado a la hora de tratar los déficits perceptivos y está demostrado que mejoran la independencia funcional del paciente(71)(72). El uso de ayudas y de estímulos puede ser modificado en número, frecuencia y especificidad (73). Por ejemplo, el terapeuta podría inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cada paso de la tarea a desarrollar, tales como "mire a la izquierda para encontrar el tenedor". Estas estrategias constituyen una forma esencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad, la detección de errores y el desarrollo de estrategias.

Algunas técnicas de aprendizaje basadas en los principios de aproximaciones sucesivas y aprendizaje sin errores son el moldelado o moldeamiento (cuando la conducta que se pretende afianzar no forma parte de su repertorio habitual o se emite con baja probabilidad) y el encadenamiento (utilizado para establecer conductas complejas o cadenas de respuestas compuestas de conductas sencillas, las cuales se van añadiendo progresivamente, una vez que se realizan de forma individual, hasta lograr la secuencia completa que constituye el objetivo final) (27). Asimismo, debido a que pueden existir pasos que el paciente no puede realizar solo y es preciso ofrecer estímulos de ayuda (prompts) para facilitar la conducta deseada así como ir retirando esa ayuda progresivamente a medida que nos acerquemos al objetivo planteado, por lo que también se emplea también la aplicación y retirada de estímulos de ayuda como medida adicional y complementaria a las técnicas anteriores.

- Abordaje Multicontextual: Basado en el Modelo de Interacción Dinámica de Joan P. Toglia, este modelo considera la percepción como un producto de la constante interacción entre el individuo, la tarea y el entorno. La capacidad de transferencia de aprendizaje del paciente juega un papel fundamental y ésta puede verse facilitada a través de modificaciones en las actividades y en el entorno donde tienen lugar, así como a través del empleo de aproximaciones sucesivas y la graduación de tareas (35)(42).

- Técnica de tratamiento de Affolter: Esta técnica está basada en proporcionar al paciente estímulos cinestésico-táctiles. Affolter describe que la presencia de estímulos cinéstesico táctiles es esencial para la interacción con el entorno, a través de la conexión entre el movimiento y su efecto sobre los objetos se establece una relación causa-efecto, la cual, es parte íntegra de las actividades de la vida diaria. Proporcionar el estímulo apropiado para facilitar los procesos de percepción más que en el producto final de la acción o en una habilidad específica. La técnica utilizada fundamentalmente es la guía por parte del terapeuta de las extremidades del paciente (con mayor frecuencia los miembros superiores). Por ejemplo, cuando el terapeuta asiste al paciente para alcanzar sus zapatos guía la mano del paciente a través de toda la superficie de su pierna hasta el pie con el fin de establecer las adecuadas relaciones espaciales corporales entre las diferentes partes del cuerpo. Da mayor relevancia al feedback no verbal el cual debe provenir de la propia sensación generada por la actividad más que por el feedback verbal proporcionado al paciente.

Los principios del enfoque Affolter como técnica de intervención para pacientes con trastornos práxicos puede dirigirse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar la continuidad de la actividad así como favorecer y guiar una entrada de información más adecuada en la realización de movimientos menos fragmentados y más rítmicos y secuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria puede ser guiado (la mano del paciente) , durante una actividad (p.ej: cepillado de dientes) hacia los diferentes objetos (de uno en uno) que se precisan y que están situados en el lavabo (no sólo hacia el objeto apropiado en el paso indicado) para darle la oportunidad de argumentar y tomar la decisión sobre la planificación y ejecución de los gestos que va a realizar fomentando, no sólo el aprendizaje de habilidades, sino también la resolución de problemas ímplicita en las AVD cuando no hay una automatización de las mismas (74).

- Reentrenamiento con ordenadores: Es de amplia utilización pero presenta un problema fundamental, la poca generalización en las actividades cotidianas. Como medida de tratamiento aislada no ha mostrado suficiente efecto. Sin embargo, no es recomendable descartar su uso ya que es una herramienta que permite trabajar de manera específica y concreta determinadas alteraciones y la variabilidad de sus posibilidades confiere un amplio rango de actividades que pueden ser entrenadas.