Fundamentos teóricos para la planificación de actividades ocupacionales en un Centro de Día de Salud Mental
Francisco José Madrid Mazorra
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Centro de Día "Ciutat Vella"
Terapeuta Ocupacional por la Universidad Complutense de Madrid. España
Revisores: Autonell, J; Foix, A
RESUMEN
Proponemos especificar y explicar las actividades que llevamos a cabo, dotándolas de un apellido (actividad ocupacional) que las identifique como instrumento de la Terapia Ocupacional. Actualmente las actividades son llevadas a cabo por diferentes profesionales en la Salud Mental; disminuyendo nuestro antiguo estatus de profesional de la salud, que utiliza como marca de identidad la actividad propositiva.
Auxiliados por el modelo de la ocupación humana, los Terapeutas Ocupacionales podemos planificar las actividades ocupacionales. Una vez estén planificadas deberíamos analizar cada uno de sus componentes con el fin de optimizar la rehabilitación psicosocial en un Centro de Día de Salud Mental. Al desgranar todos los componentes: las características, las cualidades, las propiedades psicodinámicas, las reglas de aprendizaje, los pasos básicos de la instrucción y el análisis de la actividad; nos percatamos del valor real y la gran importancia que desarrollan como herramientas teóricas valiosas
Fruto de este análisis pormenorizado, las actividades ocupacionales se fundamentan como una intervención eficaz dentro de la rehabilitación psicosocial, dotando al Terapeuta Ocupacional de un rol más profesional y científico.
1. -Justificación de la elección del marco teórico (Hopkins& Tiffany;17)
1.1.1 Integración sensorial (Simon, C.J. 16)
Fundamentos teóricos:
Está basado en las neurociencias (neurobiología, neuropsicología y neurofisiología). Entienden el funcionamiento del cerebro según los principios del desarrollo filogenético y ontogénico. Las porciones anatómicas más antiguas del cerebro se desarrollan y funcionan más temprano que los componentes más desarrollados recientemente.
Ya que los sistemas propioceptivos y vestibulares son más antiguos que otras funciones corticales más altas, como el procesamiento del pensamiento, si estos sistemas propioceptivos y vestibulares fallan, provocarían efectos nocivos sobre las funciones superiores.
Así la convergencia (llegar junto) de la mayor parte de las informaciones sensoriales hacia el tálamo y el tronco encefálico sugiere la inclusión del estímulo sensorial en la integración neuronal como parte de las funciones corticales superiores.
Continuidad función-disfunción
Según Dunn (3) la integración sensorial es: "la organización y el procesamiento de la información sensorial de los diferentes canales sensoriales y la habilidad para relacionar la información aferente de un canal a la de otro para emitir una respuesta adaptada".
El marco de referencia de la integración sensorial establece una continuidad entre la función integradora de los estímulos sensoriales y las producciones de respuestas motoras adecuadas, frente a la divergencia de estímulos sensoriales y las respuestas motoras anómalas. Los síndromes de disfunción detectados se podrán tratar utilizando un estímulo sensorial seleccionado en el sistema disfuncional identificado.
Comportamientos indicadores de función-disfunción
El test perceptual más actualizado y revisado es el Sensory Integration and Praxis, test que ofrece un instrumento evolutivo amplio, profundo y validado. La observación naturalista puede complementar los parámetros evaluados.
Postulados referentes a la intervención y cambio
Dunn (3) indica los principios terapéuticos para los déficits de integración sensorial:
1- Normalizar las aferencias sensoriales.
2- Considerar el desarrollo en términos del proceso en espiral de estabilidad/movilidad.
3- Determinar eficacia por la respuesta del paciente.
4- Hacer que el paciente sea un participante activo, que responda apropiadamente cuando logra el dominio sobre movimiento y medio ambiente.
Según Simon; C.J. (16) este marco de referencia con base neurobiológica reconoce cualidades jerárquicas e interdependientes de la función del cerebro y se centra en la convergencia e integración de la estimulación sensorial. Los instrumentos de evaluación identifican síndromes de disfunción sensorial y el tratamiento se basa en el movimiento y en actividades de base táctil que promueven respuestas adaptativas exitosas para las demandas del ambiente.
1.1.2. Psicodinámico (Levy;10)
Fundamentos teóricos
Se basa en teorías elaboradas en los trabajos de Freud y modificadas por Sullivan, en la psiquiatría interpersonal y los teóricos de las relaciones objetales y del yo. La teoría psicodinámica sirve para comprender las relaciones interpersonales.
Concibe la mente como un sistema de fuerzas (biológicas, sociales o ambas) en movimiento. Toda nuestra vida psíquica es una búsqueda por la adaptación entre los impulsos instintivos (fuerzas inconscientes, estructuradas en tres partes: ello, yo y superyo) y las fuerzas ambientales.
Continuidad función-disfunción
La disfunción se entendería como la manifestación de un resultado desfavorable del conflicto intrapsíquico, como una secuencia de desequilibrio entre el deseo o impulsos instintivos (ello) y la represión o regulación interna (superyo), amenazando al yo, el cual moviliza las defensas de forma adaptativa (salud), o ineficaz (patológica).
Comportamientos indicadores de función-disfunción
La teoría psicodinámica no reconoce la unidad observable de comportamientos, tan solo Mosey (12) establece unas áreas de evaluación, llamadas áreas de conflicto, como son las ocho dificultades universales relacionadas con la expresión de los impulsos instintivos, que son: intimidad, confianza, independencia/dependencia, realidad, agresión, sexualidad, sentimientos de adecuación y pérdida.
Postulados referentes a la intervención y cambio
El cambio se realiza llevando el contenido inconsciente, productor de síntomas, a la conciencia. El objetivo es resolver este conflicto, pudiendo seguir el refrán popular: "el hecho de reconocer el problema, ya es parte de la solución".
El terapeuta ocupacional usará la actividad como elemento de expresión de impulsos y deseos, facilitadora de la comunicación no-verbal, ayuda expresiva a los sentimientos, fantasías y símbolos, determinación de habilidades del yo y el aprendizaje de comportamientos más aceptables socialmente y autosatisfactorios.
1.1.3.Modelo de la ocupación humana (Levy;9)
Fundamentos teóricos
Siguiendo a Levy (9) fue influenciado por el modelo de comportamiento ocupacional, creado por Mary Reilly, una de las creadoras de la profesión. Reilly citaba a menudo su principal premisa: ."El Hombre a través del uso de sus manos potenciadas por su mente podría variar el estado de su propia salud". A su vez Reilly estaría basándose en los principios filosóficos del tratamiento moral, precursor de la terapia ocupacional.
La práctica de hábitos y el equilibrio de trabajo-juego-reposo en los roles ocupacionales, ya fue articulada por el modelo de comportamiento ocupacional. El modelo de ocupación humana se acogería a los mismos principios y añadiría las demandas de la práctica clínica. Posteriormente sus componentes han sido objetos de controversias y mejoras.
La premisa central es: "Toda ocupación humana procede de una tendencia espontánea, innata del sistema humano: la urgencia de explicar y dominar el ambiente: El modelo se basa en la suposición de que la ocupación es un aspecto crucial de la experiencia humana" (Kielhofner y Burke,1980. p. 573;en Levy 9).
Continuidades de la función-disfunción
Kielhofner establecería tres niveles de función ocupacional: exploración, competencia, y logro, que derivan de la teoría de Reilly, los cuales determinan el grado de cumplimiento del ciclo adaptativo al satisfacer las expectativas de la sociedad para la participación productiva y lúdica y su propia necesidad de exploración y dominio. Y tres niveles de disfunción ocupacional: ineficacia, incompetencia e impotencia, que representan el estrés y la falta de competencia en el ambiente y que conllevarían al ciclo inadaptativo.
Comportamientos indicadores de función-disfunción
Aunque este marco de referencia dispone de variada instrumentación para evaluar la capacidad ocupacional del individuo es en el Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale (OCAIRS; Kaplan & Kielhofner, 1989; en Levy 9) donde se facilita la principal valoración del funcionamiento ocupacional. EL OCAIRS identifica diez preguntas conceptuales que indican al terapeuta ocupacional la presencia y/o ausencia de función-disfunción. Con tan sólo una pregunta negativa ya indica disfunción, la cual se gradúa en una escala ordinal de cinco puntos y complementada con otras pruebas evaluativas.
Postulados referentes a la intervención y cambio
El cambio se origina por la organización del comportamiento ocupacional de manera que pueda aprenderse o restaurarse los ciclos adaptativos. El terapeuta ocupacional restaura la disfunción ocupacional proporcionando directamente una ocupación en la cual la persona se compromete como terapia, asesorando y solucionando problemas con la persona para identificar y alterar el estilo de vida ocupacional maladaptativo y facilitando el compromiso en la ocupación que mejora la adaptación entre la persona y su ambiente.
1.2. Justificación de la elección del modelo de ocupación humana.
Nos hemos basado en el modelo de ocupación humana frente a los modelos de integración sensorial y psicodinámico por su mayor difusión entre los terapeutas ocupacionales de Barcelona, por presentar un marco teórico de conocimiento científico, una metodología de trabajo con instrumentos validados de medida y una continuidad investigadora. El modelo de integración sensorial, según Hayes (6), parece que tiene un impacto positivo sobre el modo y los intereses expresados de los pacientes esquizofrénicos y su base de trabajo está basado en la mejora del tratamiento, pero queda algo vacío su constructo teórico, presenta menor difusión académica y una menor incidencia en las investigaciones de los terapeutas ocupacionales. El modelo psicodinámico, al provenir de otras disciplinas aparca los principios filosóficos del tratamiento moral, precursores de la Terapia Ocupacional y no clarifica una continuidad investigadora y no presenta datos de mejora de la población tratada.
