Componentes cognitivos y de integración cognitiva
Durante las primeras fases del tratamiento, la terapia ocupacional enfatiza la recuperación de las capacidades cognitivas afectas. Posteriormente la rehabilitación, sin embargo, enfatiza la compensación de los déficits que probablemente permanecerán como secuelas. Los pacientes reciben tratamiento para reestablecer sus rutinas diarias y sus roles personales ( Davis & Radomski, 1989) y para diseñar y aplicar técnicas compensatorias para los déficits de memoria (Sohlberg & Mateer, 1989). Los pacientes también pueden desarrollar nuevas actividades (Dougherty & Radomski, 1993) durante la terapia para aumentar su propia conciencia y adquirir nuevos hábitos y estrategias para la resolución de problemas que le pueden hacer ser competente como padre, compañero, y trabajador.
Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de integración cognitiva, incluyen:
*Toma de la medicación (memoria):
El paciente será capaz de tomar la medicación independientemente (de acuerdo al programa preescrito) utilizando un pastillero , reloj con alarma y un horario de tomas.
*Manejo del hogar (iniciación y terminación de una actividad, memoria y secuenciación):
El paciente iniciará y llevará a cabo las tareas de casa utilizando una lista de tareas y su agenda con no más ayuda de las dos mencionadas anteriormente.
*Actividades de trabajo y productividad (secuenciación, elaboración de conceptos, resolución de problemas).
El paciente empleará el análisis y las técnicas de planificación con ayuda mínima del terapeuta para llevar a cabo de manera independiente un proyecto de trabajo (no pautado: desestructurado).
Componentes psicológicos y habilidades psicosociales:
Las secuelas emocionales e interpersonales del daño cerebral a menudo constituyen un detrimento de las actividades de producción y trabajo junto con los déficits cognitivos (Rappaport et al., 1989). Los pacientes podrían experimentar una menor tolerancia al estrés (Malkamus et al., 1980), tener dificultades para interpretar el feedback de otras personas para modificar su conducta (Crosson, Barco, Velozo, Bolesca, Cooper, Werts & Brobeck, 1989), y carecer de confianza en sus habilidades y capacidades (Moore & Stambrook, 1995). El tratamiento para este tipo de déficits está continuamente integrado en la intervención en terapia ocupacional.
Ejemplos, de objetivos de tratamiento para los componentes psicológicos y las habilidades psicosociales, incluye:
*Manejo del hogar (rol personal, manejo del tiempo):
El paciente utilizará de manera independiente el uso de la planificación diaria y semanal a través de registros (en conjunto con un plan diario) para pagar sus cuentas pendientes a tiempo.
*Actividades de trabajo y de productividad (iniciación, auto-concepto, auto-control):
El paciente requerirá no más de la ayuda general para pedir feedback de su supervisor en su trabajo voluntario y registrará estos comentarios en su agenda.
Principios y técnicas incorporadas dentro del tratamiento:
Educación familiar y de los cuidadores:
El tratamiento de los pacientes con daño cerebral a menudo incluye la educación familiar y de los cuidadores a cargo de este tipo de pacientes sobre el proceso de recuperación. Si van a estar implicados en el tratamiento del paciente de una manera directa los familiares reciben las enseñanzas relacionadas con las técnicas de tratamiento del paciente en relación con los déficits cognitivos y físicos que presente el sujeto, tales como la graduación de instrucciones (Sohlberg & Mateer, 1989) y pautas fisicas.
Ejemplo de objetivo de tratamiento dirigido a familiares y cuidadores, incluye:
*Movilidad funcional:
La madre del paciente demostrará buenas pautas corporales y seguridad en las técnicas de transferencias mientras ayuda a su hijo a realizar una transferencia de la cama a la silla de ruedas.
Adaptación del entorno.
Durante el tratamiento, los componentes del entorno para un paciente en particular (tal como el entorno físico al alta del paciente) son siempre considerados. La evaluación del hogar es planificada como parte del proceso de tratamiento para determinar las posibles barreras que pudieran interferir con el desarrollo funcional del paciente en su entorno. Los resultados de esta evaluación podrían determinar la necesidad de usar equipamientos especiales, modificaciones dentro del hogar (como variar el ancho de las puertas, tipo de puertas...) o enseñar al paciente técnicas compensatorias para superar las posibles barreras arquitectónicas. Una evaluación similar que la del hogar debe ser llevada a cabo cuando el paciente regresa a su trabajo anterior o al colegio.
Ejemplo de objetivo de tratamiento para la adaptación del entorno, incluye:
*Actividades de trabajo y de productividad (coordinación motora grosera, control motor, rol de desempeño):
El paciente participará en la evaluación del lugar de trabajo y (con mínima ayuda por parte del terapeuta) reestructuración de su puesto de trabajo de tal forma que pueda alcanzar de forma independiente todos los utensilios necesarios para llevarlo a cabo.
Equipamiento y ayudas técnicas.
En las primeras fases de tratamiento, el paciente requiere del uso de ayudas técnicas relacionadas con el posicionamiento adecuado, silla de ruedas, férulas, protectores...etc.
Las ayudas técnicas pueden ser prescritas para llevar de manera independiente y segura una determinada actividad como parte del plan de alta del paciente. La prioridad para hacer recomendaciones, viene determinada por la evaluación del terapeuta sobre las capacidades y déficits así como del entorno del paciente en el que serán utilizadas este tipo de ayudas. Durante las sesiones de terapia ocupacional el paciente es entrenado para el uso de las ayudas. Deben recomendarse ya que pueden minimizar las secuelas físicas y las limitaciones cognitivas.
Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para las limitaciones físicas, incluyen:
Silla de ruedas, asiento de ducha, sistemas de sedestación, reposa cabezas, ortesis y férulas, asideros de seguridad en el baño, protectores, botes de jabón, cómodas a pie de cama, instrumentos de cocina para ser utilizados con una sola mano (tabla de cortar, cuchillo-tenedor...
Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para compensar los déficits cognitivos, incluyen:
Agendas, planificadores, recordatorios para la medicación (pastilleros, avisadores...), alarmas múltiples en relojes, agendas electrónicas.
Evaluación para la conducción y entrenamiento.
Para asegurar la efectividad y seguridad, algunos pacientes son referidos a terapeutas ocupacionales especializados en programas de conducción o a autoescuelas para la evaluación y entrenamiento de esta habilidad. Un programa completo de esta habilidad en terapia ocupacional incluye la conducción en un contexto clínico y en un contexto real.
Planificación del alta.
El papel del terapeuta ocupacional en la planificación del alta del paciente puede ser como miembro del equipo, coordinador responsable del caso, o como profesional único. La planificación del alta actualmente comienza en el momento en el que el paciente inicia el tratamiento de terapia ocupacional y a lo largo de todo el proceso y requiere la colaboración del paciente, familia y equipo rehabilitador.
El tratamiento finalizará o será recomendado su finalización cuando nos encontremos algunos de los siguientes criterios:
Adquisición de metas funcionales; el paciente ha adquirido sus máximos logros y se encuentra en una situación clínica estable; el paciente es incapaz de participar en el tratamiento debido a complicaciones, médicas, psicológicas o sociales; no requiere de los servicios de terapia ocupacional durante más tiempo; el paciente no tiene el deseo de continuar recibiendo el tratamiento de terapia ocupacional.
Las recomendaciones al alta deberían incluir la transferencia del paciente a otros recursos, como residencias, servicios ambulatorios o viviendas supervisadas. La referencia del paciente para la evaluación laboral y del lugar de trabajo y/o para conducir podría realizarse también en el momento del alta.
Resultados.
Los resultados del tratamiento son determinados por la compleja interacción entre la naturaleza y extensión de la lesión, secuelas físicas y cognitivas que presente el paciente, motivación del paciente, y el apoyo familiar. En general los resultados son medidos a través de mejoras significativas en las actividades de la vida diaria, trabajo u otras actividades productivas, y actividades de ocio.
Hay varias escalas para medir la mejora de los resultados funcionales. El cuadro de la página 14 está tomado de "Health Care Financing Administration´s Medicare Intermediary Manual"(que aquí se presenta).
**Escalas para medir el desempeño funcional:
*"Asistencia total": el paciente necesita el 100% de la ayuda por parte de tercera persona para desarrollar todas las actividades físicas o/y cognitivas con el fin de conseguir una respuesta funcional a un estímulo externo.
*"Asistencia máxima": necesita el 75% de ayuda por parte de tercera persona para realizar las actividades físicas o/y cognitivas para llevar a cabo actividades motoras en respuesta a un objetivo.
*"Asistencia moderada": necesita el 50% de ayuda por parte de tercera persona para realizar las actividades físicas o ayuda cognitiva para mantener /completar actividades repetitivas simples con seguridad.
*"Asistencia mínima": necesita el 25% de ayuda por parte de tercera persona para actividades físicas o/y ayuda cognitiva periódica para llevar a cabo actividades funcionales de manera segura.
*"Asistencia-supervisión": necesidad de supervisión por parte de tercera persona para desarrollar una nueva actividad que fue adaptada por el terapeuta para su seguridad y eficacia. Un paciente requiere este tipo de asistencia cuando los errores y las precauciones referentes a su seguridad no son siempre anticipadas por parte del paciente.
*"Independiente": significa que no necesita ayuda física ni cognitiva para el desarrollo de actividades funcionales. El paciente en este nivel es capaz de complementar las acciones elegidas, calcular los posibles errores, y anticipar los posibles riesgos de las actividades que lleva a cabo sean familiares o nuevas. (HCFA, pp. 20-21).
Seguimiento.
Tras el alta del paciente de los servicios de terapia ocupacional, podría requerir sesiones adicionales en un futuro. La persona podría necesitar desarrollar nuevas actividades debido a cambios en su contexto, tales como un cambio de vivienda, lugar de trabajo, cambios de cuidadores, o intereses personales. Algunos ejemplos incluirían: aprender a conducir un automovil, aprender a cuidar un niño o habilidades relacionadas con las labores del hogar y aprender a acceder a tecnologías de la comunicación, usar el ordenador o movilidad.
