Terminología uniforme de Terapia Ocupacional.
Áreas de desempeño/desarrollo.
Actividades de la Vida Diaria:
Aseo personal, baño/ducha, higiene oral, higiene perineal, vestido, alimentación, deglución, medicación, mantenimiento del estado de salud, socialización, comunicación funcional, movilidad funcional, respuestas de emergencia, expresión sexual (conducta).
Trabajo y actividades productivas:
Cuidado de la casa: cuidado de la ropa, limpieza, preparación de alimentos y limpieza, manejo de dinero, realización de compras, mantenimiento del hogar, procedimientos de seguridad, cuidado de otros, actividades educativas, actividades laborales: exploración vocacional, adquisición de empleo, trabajo y desarrollo de empleo , planificación de la jubilación.
Actividades de ocio:
Exploración de ocio, componentes del ocio.
Componentes de desarrollo/desempeño.
Sensoriomotor:
Sensorial: conciencia sensorial, procesamiento sensorial, tactil, propioceptiva, vestibular, visual, auditiva, gustativa, olfatoria: Procesamiento perceptivo, esterognosia, cinestesia, respuesta al dolor, esquema corporal, discriminación derecha-izquierda, constancia de la forma, posición en el espacio, figuras incompletas, figura-fondo, percepción de profundidad, relaciones espaciales, orientación topográfica.
Neuromusculoesquelético: reflejos, rango de movimiento, tono muscular, fuerza, resistencia, control postural, alineación postural, integridad de los tejidos blandos.
Motor: coordinación grosera, cruze de la línea media, lateralidad, integración bilateral, control motor, praxis, coordinación fina, destreza, integración visuo-motora, control oral motor.
Componentes cognitivos y de integración cognitiva:
Nivel de alerta (Arousal), orientación , reconocimiento, nivel y rango de atención, iniciación de actividades (iniciativa), terminación de actividad, memoria, secuenciación, categorización, elaboración de conceptos, operaciones espaciales, resolución de problemas, aprendizaje y generalización.
Componentes psicológicos y habilidades psicosociales.
Valores psicológicos, intereses, concepto de si mismo; rol social, conducta social, habilides sociales interpersonales, expresión de si mismo, habilidades de autocontrol, manejo de habilidades, control del tiempo.
Contextos de desarrollo/desempeño.
Aspectos temporales:
Edad, estado o fase de desarrollo, ciclo de vida y estado de discapacidad.
Aspectos medio-ambientales:
Físico, social y cultural.
**Adaptado de Terminología Uniforme para Terapia Ocupacional, 1994b.
Tratamiento:
La intervención es apropiada cuando existen posibilidades de recuperación para la mejora del nivel de independencia funcional del paciente a través del tratamiento de terapia ocupacional. Los objetivos de tratamiento en terapia ocupacional están orientados a las secuelas físicas, cognitivas y psicosociales de la lesión cerebral. Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las áreas de desarrollo de cuidado personal (AVD básicas), trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, así como los progresos a través del proceso de recuperación.
El Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los Amigos (Malkamus, Booth & Kodimer, 1980) ilustra la evolución cognitiva por la que va pasando el paciente con daño cerebral a través del proceso de rehabilitación. Obviamente, hay enormes diferencias entre los sujetos desde el inicio hasta el final del tratamiento. Estos ocho niveles generalmente describen las respuestas del paciente a estímulos o/y el entorno. (Scott & Dow,1995): Los niveles I, II y III describen a un sujeto en varios grados de coma; los niveles IV,V y VI describen un paciente que se encuentra alerta pero experimenta varios grados de confusión; y los niveles VII y VIII se caracterizan por reflejar un paciente con problemas de memoria, conciencia de déficits, o/y funciones ejecutivas (Malkamus et al.) (El apéndice B detalla con mayor precisión estos niveles de la escala).
En esta publicación, Heinemann y col. (1990), utilizan tres estadios de recuperación de esta escala para estructurar la descripción de los objetivos y del tratamiento. Para cada fase, se incluye una descripción general de la intervención, con objetivos de tratamiento a corto plazo para las areas de desempeño donde se han detectados déficits o/y alteraciones contextuales.
Estadio 1:
Coma (Niveles I,II,III del Rancho Los Amigos).
Cuando el paciente que ha sufrido daño cerebral comienza a salir del coma la intervención en Terapia Ocupacional va dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos relacionados con el tono muscular, el posicionamiento, la estimulación, y la educación de la familia (Scott & Dow, 1995). Los profesionales utilizan una amplia variedad de ayudas técnicas y sistemas de posicionamiento para optimizar el nivel de alerta del paciente y evitar en la medida de lo posible la aparición de contracturas, retracciones y la presencia de tono muscular anormal. La estimulación sensorial organizada y la orientación a la realidad constituyen parte de la evaluación con el fin de promover de manera consistente y localizada respuestas a una variedad de estímulos. En la siguiente tabla se muestran dos objetivos de la intervención en esta fase del tratamiento.
Tabla: Ejemplo de objetivos de tratamiento en el estadio 1, incluye:
*Deglución y alimentación (procesamiento sensorial, y alineación postural):
El paciente mantendrá una posición adecuada utilizando un sistema de sedestación durante 15 minutos BID en la sesión de terapia ocupacional para el tratamiento del acto de comer.
*Comunicación funcional (procesamiento sensorial):
El paciente localizará las respuestas en menos de 10 segundos tras la presentación de estímulos auditivos, olfativos, visuales y cinestésicos al menos el 50% del tiempo en la preparación para el uso de un tablero de comunicación.
Estadio 2:
Confuso; aumentando los objetivos propositivos (Niveles IV,V,VI).
En este punto de la rehabilitación, el paciente es cuando muestra mayor grado de recuperación de los déficits físicos y cognitivos (Heinemann et al., 1990). Para los pacientes que se encuentran en un nivel IV, los profesionales tienen como objetivo prioritario la disminución del grado de agitación y agresividad, minimizando la sobre estimulación y la confusión en el entorno físico del paciente. Dado que la mayoría de las conductas del paciente en esta fase no son propositivas y su grado de atención es muy pequeño, el terapeuta ocupacional ayuda al paciente a realizar tareas sencillas y repetitivas de carácter sensoriomotor y secuencias familiares de actividades de la vida diaria. (Giles, Ridley, Dill & Frye, 1997).
Cuando el paciente se encuentra entre los niveles V y VI comienza a ser capaz de seguir instrucciones, mantener la atención, demostrar conductas relacionadas con un objetivo y la interacción terapeutica de enseñanza-aprendizaje entre el paciente y el terapeuta puede verse más próxima a suceder (Abreu & Toglia, 1987). La intervención va principalmente dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos y a la ayuda del paciente para aplicar este tipo de habilidades en las áreas específicas de desarrollo/desempeño.
*Componentes sensoriomotores.
Para alcanzar la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria, trabajo y ocio, el paciente debe saber compensar los déficits fisicos asociados a la lesión cerebral. Como parte de la terapia ocupacional, un paciente podría aprender como manejar una silla de ruedas y saber realizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas. El paciente realizará ejercicios y actividades diseñadas para mejorar la fuerza, coordinación y equilibrio. Los pacientes con déficits visuales principalmente (asociado con alteraciones en su campo visual o la motilidad ocular) podrían desarrollar actividades que conlleven una mayor conciencia sobre sus limitaciones con el fin de compensar dichos déficits y para aumentar la eficacia de su escaneo visual (Bouska, 1991). Como ejemplos, de objetivos de tratamiento serían los siguientes:
Ejemplos de objetivos de tratamiento en el estadio 2, incluye:
*Movilidad funcional (control postural, control motor):
El paciente se desplazará y llegará a sentarse con mínima asistencia en la preparación de la actividad del vestido.
*Alimentación (visual):
El paciente necesitará sólo ocasionalmente ayudas generales para compensar los déficits del campo visual durante la actividad de alimentación.
*Baño / Vestido (resistencia, control postural, nivel de atención, secuenciación):
El paciente demostrará mejora en la resistencia del mm.ss tal que sea capaz de bañarse y vestirse de manera independiente en menos de 30 minutos, requiriendo no más de 5 minutos de descanso.
Componentes cognitivos y de integración cognitiva.
Los profesionales utilizan actividades funcionales (AVD) y ejercicios propositivos para la mejora de las capacidades cognitivas del paciente. El paciente es enseñado a utilizar estímulos del entorno (como calendarios) o ayudas técnicas para la memoria (como agendas o blocks de notas) para compensar los problemas de orientación y memoria. Se entrenará al paciente a la readquisición de la capacidad para mantener y variar el nivel de atención mediante la manipulación de distractores externos (entorno) durante las actividades terapéuticas.
Las recomendaciones para el alta se establecerán basadas en la capacidad para iniciar adecuadamente, secuenciar y llevar a cabo las tareas de la vida cotidiana.
Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de integración cognitiva, incluyen:
*Preparación de alimentos (nivel de atención, secuenciación):
El paciente será capaz de seguir cinco instrucciones escritas en un orden adecuado para preparar una comida fría con no más de tres ayudas para la corrección de la tarea.
*Auto-cuidado (orientación ,iniciación y memoria):
El paciente iniciará como referencia el uso de su agenda para contestar las preguntas relacionadas con las actividades que ha llevado a cabo los días previos sin más ayuda.
*Cuidado de la ropa (nivel de atención, memoria, secuenciación ,resolución de problemas):
El paciente demostrará su capacidad para el cuidado de su ropa (coger, doblar y colgar) cuando sea entrenado con menos de dos ayudas para completar la actividad en presencia de distractores externos moderados en el entorno.
Estadío 3:
Rehabilitación cognitivo-conductual (Niveles VII, VIII).
A menudo los pacientes presentan secuelas cognitivas, emocionales y psicosociales que requieren de tratamiento continuo o intermitente durante meses o años tras la lesión inicial (Klonoff, Snow y Costa, 1986). Estudios longitudinales han mostrado que estos déficits limitan en gran medida la reintegración social y la vuelta al empleo de este tipo de pacientes (Klonoff,et al.; Rappaport, Herrero-Backe, & Rappaport, 1989).
En esta fase de recuperación ,la mayoría de los pacientes son dados de alta de las unidades de hospitalización y viven con poca o ninguna supervisión en su comunidad. La intervención de la terapia ocupacional podría incluir cursos breves de tratamiento para la resolución de problemas específicos (tales como olvidarse el tomar la medicación) o más intensivos como parte de programas interdisciplinares para evaluar la amplia variedad de déficits que, por ejemplo podrían interferir con el retorno al trabajo. Típicamente en este punto, la mayoría de los déficits físicos están resueltos o compensados, por lo que los componentes cognitivos y psicosociales/psicológicos son los que mayor importancia adquieren para tareas como la conducción de vehículos, el retorno al trabajo, recuperación de roles sociales importantes, y llevar a cabo actividades de ocio.
