Lesión callosa y dispraxia diagonística: importancia en terapia ocupacional

Marta García Peña
Terapeuta Ocupacional. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata Mª Ana. Madrid.
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"Yo tenía un amigo con problemas de comunicación entre el lado derecho y el izquierdo de su cerebro, y cada mano iba por su sitio. A lo mejor una quería pelar una naranja, pero la otra se empeñaba en pelar una patata. Mi amigo tiene, pues, un problema del cuerpo calloso. Parece mentira que le hayan dado un nombre tan antipático, cuerpo calloso, con lo importante que es la función que realiza" (JJ Millás. Cuerpo y prótesis).

INTRODUCCIÓN

Los dos hemisferios cerebrales cerebrales están unidos por un conjunto de pequeñas fibras de sustancia blanca o comisuras. Pueden distinguirse diversas comisuras destacando tres de mayor tamaño: la comisura blanca anterior, la comisura del fórnix (trígono) y, la más importante, el cuerpo calloso que une un neocórtex al otro. Se trata de una banda ancha de fibras que ocupa casi el 50% de la longitud de los hemisferios cerebrales. Las fibras del cuerpo calloso conectan entre sí la mayor parte de las áreas corticales respectivas de los dos hemisferios, con excepción de las porciones anteriores de los lóbulos temporales que están interconectadas por fibras que atraviesan la comisura anterior. Así, una de las funciones del cuerpo calloso y de la comisura anterior es hacer que la información almacenada en la corteza de un hemisferio esté disponible para las áreas corticales del hemisferio opuesto.

La semiología callosa no pudo esbozarse hasta mediados de siglo, a partir de las observaciones realizadas en enfermos comisurotomizados y en pacientes con un tumor que invadía el cuerpo calloso. Posteriormente, el síndrome de desconexión interhemisférica fue confirmado y ampliado por numerosas observaciones, incluyendo la patología vascular (la vascularización callosa está asegurada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores) y la enfermedad de Marchiafava- Bignami (Gil, 1999).

Liepmann, a principios de siglo, observó la importancia de las conexiones intra e interhemisféricas en el mecanismo de los trastornos práxicos y relacionó una desconexión callosa con una apraxia ideomotora unilateral izquierda.

Brion y Jedynack (1972), acuñaron por primera vez la frase "le signe de la main étrangère" (signo de la mano extraña) para describir la falta de reconocimiento de la mano izquierda como propia cuando ésta era tocada por la mano derecha sin control visual (con los ojos tapados) en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Ambos autores no mencionaron la presencia de movimientos involuntarios en los casos descritos.

Posteriormente, Bogen (1979), utilizó dicha expresión mediante el término "alien hand" (mano ajena) para referirse a la circunstancia descrita por el paciente en la que una de las manos, normalmente la mano izquierda en relación con la derecha, reaccionaba de forma extraña , ajena o al menos no colaboradora. Asimismo, este autor introdujo el término "intermanual conflict" (conflicto intermanual) para explicar el conjunto de movimentos antagonistas que llevaba a cabo la mano izquierda en contra de la mano derecha. Dicho de otra forma, ambas manos actuaban con propósitos cruzados; así, por ejemplo, describió el caso de un paciente que mientras se abotonaba su camisa con una mano, la otra mano, casi simultáneamente, realizaba la acción opuesta, desabotonándola.

A partir de la descripción de Bogen y bajo el concepto de mano ajena, se han incluido de manera indiscriminada diversos tipos de respuestas motoras anómalas de una mano, cuyas lesiones y mecanismos neuronales son probablemente distintos unos de otros (Tanaka y cols, 1996).

Della Sala y cols (1994) han señalado al respecto que los signos de mano ajena y el conflicto intermanual son sencillamente aspectos diferentes del mismo trastorno motor debido a lesiones en el área frontomedial y en el cuerpo calloso.

Chan y Ross (1997) han puesto en entredicho el término conflicto intermanual como signo válido y significativo del síndrome de desconexión callosa sugiriendo su posible equivalencia con el concepto de dispraxia diagonística, cuyas características serán decritas posteriormente.

Por otra parte, Feinberg y cols (1992) han descrito dos tipos de síndromes de la mano ajena (frontal y calloso) con distintas características anatómicas.
En la forma frontal se afecta con más frecuencia la mano derecha, generalmente dominante. Es frecuente el reflejo de prensión ante estímulos táctiles así como una tendencia a manipular los objetos cercanos o que estén en contacto con el sujeto. Las lesiones responsables suelen encontrarse en el área frontomedial contralateral y en el área motora suplementaria.

En la forma callosa se afecta la mano no dominante (en la mayoría de los casos la mano izquierda de sujetos diestros) y no se acompaña de reflejo de prensión ni de aumento de tono. La fisiopatología de esta variante no está del todo determinada. Se ha relacionado con una alteración en la conexión entre los lóbulos parietales de ambos hemisferios, con lo cual el deseo de realización de un movimiento específico tendría lugar en ambos hemisferios produciéndose el conflicto entre las acciones de las manos.

En la revisión realizada por Fisher (2000) incluye bajo el término Síndrome de la mano ajena ("Alien Hand Phenomena") un conjunto de alteraciones motoras que divide en dos grupos: a) aquellas que son de naturaleza dispráxica (conflicto intermanual, movimientos en espejo, etc) y b) aquellas otras que son debidas a lesión frontal (reflejo de prensión patológico, conducta de utilización, etc).

Diversos autores (Chan y Liu, 1994; Geschwind y cols, 1995) han señalado que la lesión en la zona central del tronco (o cuerpo propiamente dicho) del cuerpo calloso es responsable de la forma callosa del síndrome de mano ajena (SMA) mientras que la lesión en la parte final posterior del cuerpo calloso es responsable de la dispraxia diagonística (Tanaka y cols, 1996) cuya clínica se detalla a continuación.

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