Características neuroconductuales del paciente con daño cerebral adquirido
Resulta difícil establecer un patrón general de afectación después de un DCA, puesto que las alteraciones encontradas dependen de diversos factores, entre los que cabe destacar la severidad inicial del traumatismo, el tipo y la localización de las lesiones sufridas y la presencia de complicaciones en la fase aguda, sin olvidar otros factores como la edad, la personalidad, y las capacidades cognitivas previas al accidente (4),(5).
Entre los principales déficit caben destacar las alteraciones sensitivomotoras (alteraciones del tono muscular, coordinación y control motor, disminución de la sensibilidad superficial y/o profunda), los problemas del lenguaje y la comunicación (distintas formas de afasia, disartria, dificultades en la fluidez verbal y en las habilidades relacionadas con la pragmática comunicativa); y los trastornos neuropsicológicos (cognitivos, y conductuales). Este tipo de pacientes presenta diferentes porcentajes , según los diversos estudios en relación con la presencia de déficit neuroconductuales, así en aquellos considerados de mayor gravedad se estima que entre un 5% y un 10% presentan dichos déficit, mientras que en pacientes cuya lesión es considerada leve o moderada este porcentaje se establece entre el 28% y el 86% (6).
Con independencia de los porcentajes que nos ofrecen diferentes estudios, se observa que la prevalencia de estos trastornos es elevada y su importancia clínica y social viene determinada por la interacción de varios factores como son: el conocimiento de que este tipo de déficit puede persistir e incluso empeorar con el paso del tiempo; la sobrecarga familiar que conllevan normalmente superior a la provocada por los déficits físicos y/o cognitivos que trae como consecuencia la alteración del equilibrio emocional de la unidad familiar; y la evidencia desde un punto de vista social que supone su presencia como la principal dificultad para lograr una reintegración socio-laboral adecuada (7).
El paciente con daño cerebral adquirido presenta una serie de características que pueden asociarse a la presencia de déficit neuroconductuales , entre los más frecuentes y relevantes se encuentran los déficits neuropsicológicos, destacando por su importancia las alteraciones en las denominadas funciones ejecutivas del paciente (8). Normalmente asociados a lesiones en los lóbulos frontales, estas funciones esenciales para la realización de conductas eficaces, creativas y aceptadas socialmente se ven afectadas (9) y son la principal causa de los trastornos emocionales, sociales y laborales de los afectados por daño cerebral grave (10). Destaca la falta de conciencia sobre las limitaciones, que implica la dificultad del paciente para conocer y comprender que presenta alteraciones secundarias a la lesión, lo que se traduce en dificultades para manejar sus déficit, conocer las limitaciones funcionales asociadas a ellos y la dificultad para planificar la vida con objetivos realistas que tengan en cuenta las características anteriores. De igual forma implica una mayor dificultad para establecer programas de tratamiento con éxito (11). En numerosas ocasiones se produce una relación entre la falta de conciencia sobre las limitaciones y los mecanismos psicológicos de defensa de negación de los déficits por parte del paciente lo cual requerirá de un adecuado diagnóstico diferencial. Normalmente a lo largo de la evolución de la lesión se produce una progresiva mayor conciencia de los déficits por parte del paciente, circunstancia que puede verse acompañada por un aumento del malestar psicológico y por la aparición de trastornos adaptativos con síntomas emocionales variados (12)
Existen múltiples y muy variadas evaluaciones que intentan cuantificar este tipo de alteraciones, pero en general cualquier evaluación, teniendo en cuenta los déficits neuropsicológicos anteriormente comentados, para este tipo de déficit en esta población necesita tener en cuenta tres aspectos: la conciencia del paciente sobre sus dificultades, el nivel y severidad de la lesión y la personalidad previa del paciente.
Aunque la experiencia clínica debería sugerir que la alteración para apreciar los problemas puede proteger contra los trastornos del humor asociados con sentido de pérdida; los problemas conductuales y del humor se asocian con sentimientos de frustración al verse el sujeto incapaz de retomar sus roles previos a la lesión. Es importante también considerar las características previas a la lesión centrándonos en el estudio de dos áreas: la presencia de signos positivos de la personalidad que podrían conllevar resultados psicosociales y la ausencia de tales rasgos que podría ser reflejada en la dificultad premorbida para las relaciones psicosociales previas del paciente.
En general los pacientes que presentan mayor severidad tienen clínicamente un predominio de los efectos fisiopatológicos directos de las lesiones cerebrales en su conducta, mientras que en los pacientes cuya gravedad es leve o moderada, los antecedentes personales (personalidad premórbida), la repercusión emocional de su nueva situación y los factores ambientales (apoyo social y familiar, situación económica y laboral ) tendrían un carácter de mayor determinación.
Déficit neuroconductuales más frecuentes
A continuación se presentan de manera resumida aquellos déficits más frecuentes en relación con este tipo de pacientes, detallando las características más relevantes desde un punto de vista funcional (Tabla 1). Así las alteraciones emocionales, con características reactivas de trastornos del humor, tales como la depresión y la ansiedad, están presentes junto con trastornos específicos de la ansiedad, como el desorden por estrés postraumático. Existe un mayor riesgo para el abuso de sustancias y los estados de irritabilidad, así como la presencia de disfunciones sexuales y de las relaciones de pareja. También es necesario destacar que los sujetos que sufren lesiones neurológicas no necesariamente desarrollarán una enfermedad mental, pero existe un riesgo elevado de que suceda, de hecho, tal condición podría estar latente y expresarse en un contexto donde existan factores estresantes adicionales o carencia de factores de protección ante estos (13).
Tabla 1. Clasificación de los trastornos psiquiátricos postraumáticos (DSM IV)(14).
- Delirium
- Demencia debida a traumatismo craneal
- Trastorno amnésico debido a traumatismo craneal
- Trastorno cognoscitivo no especificado
- Trastorno postconmocional ( en especial en TCE de menor gravedad)
- Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal
- Trastorno psicótico debido a traumatismo craneal
- Trastornos del estado de ánimo debidos a traumatismo craneal:o Trastornos depresivos o Trastornos bipolares
- Trastornos de ansiedad debidos a traumatismo craneal:o Con ansiedad generalizadao Con crisis de angustiao Con síntomas fóbicoso Con síntoma obsesivoso Trastorno por estrés postraumático (en especial en TCE de menor gravedad)
- Trastornos somatomorfos y disociativos
- Trastornos sexuales
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastornos del sueño
- Trastornos adaptativos
Depresión y ansiedad
Los trastornos del humor más frecuentemente diagnosticados tras daño cerebral adquirido son la depresión y los trastornos de ansiedad, con una proporción considerable de individuos que presentan ambos o más trastornos (15).
La depresión presenta en este tipo de pacientes dificultades tanto para su evaluación como para su diagnóstico cuando coexisten la presencia de síntomas depresivos tales como irritabilidad, frustración, fatiga, dificultad para concentrarse y apatía, ya que podrían ser resultado directo de la lesión cerebral más que un cuadro depresivo. Sin embargo, parecen existir determinados patrones de depresión en el daño cerebral adquirido; por ejemplo, cuando un paciente sobrevive a este tipo de lesión y llega a ser consciente de sus alteraciones y la implicación que estas conllevan para su vida diaria tanto personal como en relación con sus roles sociales podría sufrir mayor cantidad de alteraciones emocionales.
En relación con la ansiedad existen evidencias de que es común tras lesiones cerebrales, sin embargo estos déficit podrían ser subestimados debido a las dificultades para la identificación de los síntomas en el contexto de la situación del paciente (16).
La ansiedad podría estar asociada con el proceso de adaptación a la lesión cerebral y podría, por ejemplo, estar centrada en sentimientos de pérdida de control e inseguridad sobre el futuro y los roles sociales.
Irritabilidad y agresividad
La irritabilidad no es un fenómeno clínico unitario y podría tener más de una causa subyacente: el producto del daño orgánico, anormales descargas eléctricas corticales, o una respuesta emocional a las discapacidades residuales y/o patrones conductuales aprendidos para la expresión de necesidades (17) (18).
Desde un punto de vista funcional, la agresividad e irritabilidad limitan en gran medida la interacción del sujeto con su entorno, ya sea social, laboral o familiar, siendo uno de los síntomas más disruptivos y que mayor complejidad acarrean para el manejo del paciente por parte de la familia, junto con la desinhibición de la conducta del sujeto.
Dificultades en las relaciones personales
Las repercusiones a este nivel son variadas y suelen coincidir en la sobrecarga del cuidador principal del paciente, ya que la variedad de déficit que presenta el sujeto hacen de su atención un manejo complicado que supone un sobre esfuerzo para la persona responsable de su cuidado. Esta situación sumada al estrés que genera el desconocimiento por parte del cuidador de la justificación o entendimiento de determinadas conductas realizadas por el paciente hacen que sea básica su atención.
La familia frecuentemente tiene un papel fundamental en el apoyo del paciente y suele ser un objetivo del tratamiento la mejora del funcionamiento familiar. La proporción de bienestar de los miembros de la familia es un fin valioso en si mismo y es razonable suponer que tendrá efectos positivos para el paciente. De tal forma que el apoyo familiar jugará un papel fundamental en todas las fases del tratamiento.
Sexualidad
La calidad y frecuencia de las relaciones sexuales se encuentran alteradas reflejando un significativo número de problemas en sus relaciones sexuales relacionadas con la reducción de oportunidades y la frecuencia de poder mantener relaciones sexuales, disminución para poder dar satisfacción a su pareja, así como de la capacidad de disfrute durante la actividad sexual. También se producen cambios en la capacidad para excitarse y alcanzar orgasmos y pérdida de control para mantener una relación sexual durante el tiempo deseado (19).
