Resumen del contenido del artículo
El término Apraxia ha sido definido como un trastorno de la ejecución del movimiento aprendido que no puede ser explicado debido a debilidad muscular, falta de coordinación, pérdida sensorial o falta de comprensión o atención a las órdenes verbales (Geschwind, 1975). Dentro de este contexto, la apraxia se ha evaluado tradicionalmente pidiendo al paciente que desarrolle gestos o acciones como respuesta a órdenes verbales, por imitación, o a través de la utilización de objetos cotidianos (Geschwind,1975; Haaland & Flaherty ,1984; Siev, Freishtat, & Zoltan, 1986). La investigación ha demostrado que las personas que han sufrido un ACV Izquierdo realizan de peor manera las evaluaciones que valoran la capacidad para producir gestos que los pacientes que presentan ACV Derecho o las que no poseen ACV (Heilman, Rothi & Valenstein, 1982; Rothi, Heilman, & Watson, 1985). La ejecución de gestos ha sido ampliamente estudiada en pacientes que presentan lesiones del hemisferio izquierdo. Entre sujetos que presentan o no afasia se ha comprobado que los pacientes afásicos poseen mayor dificultad para la realización de tareas a través de órdenes verbales que mediante imitación de gestos.
Aunque la apraxia esta a menudo asociada a la afasia, no todas las personas con afasia son apráxicas, y puede existir independientemente de la afasia (Alexander et al, 1992; Kerstesz & Hooper, 1982).
La conceptualización de la apraxia ha sido recientemente revisada; en esta actualización la evaluación no sólo se limita a la producción de gestos sino que incluye el reconocimiento y la discriminación de estos (Ayres, 1985; Heilman et al, 1982 ,Heilman & Valenstein, 1993, Lennox, Cermak & Koomar, 1986, Rothi et al 1985). Por lo que se establece que una evaluación completa de la apraxia debería incluir estos aspectos para definir lo mejor posible este déficit.
La comprensión de gestos ha sido evaluada pidiendo al paciente que vea una cinta de video donde son desarrollados determinados gestos (por ejemplo: una persona imitando el gesto de usar un martillo) y después se le solicita que seleccione un dibujo de objetos imitados entre diferentes opciones (por ejemplo: la respuesta correcta seria el dibujo de un martillo) (Varney ,1982) o identificar la asociación funcional de un gesto imitado mediante la indicación del objeto ( respuesta correcta sería un clavo) (Rothi et al , 1985, p 209). La discriminación de gestos ha sido evaluada pidiendo al paciente que vea una cinta de video de gestos y discrimine entre los que están bien o mal realizados (Heilman et al, 1982).
La relación entre la comprensión y la discriminación de gestos relacionados con el lenguaje y la producción de movimientos ha sido estudiada en adultos con daño cerebral en el hemisferio izquierdo. Así los sujetos con apraxia y afasia tenían mayor dificultad para la discriminación y comprensión de gestos que aquellos que sólo tenían afasia (Heilman et al 1982; Rothi et al 1985); hay que tener en cuenta que en este estudio no se incluyeron pacientes con lesiones en el hemisferio derecho.
La contribución del hemisferio derecho al fenómeno apráxico se ha estudiado con menor frecuencia que en el hemisferio izquierdo, incluso cuando su posible implicación haya sido mencionada. En 1900, Leipmann escribió "Anotaremos que el hemisferio derecho, además está implicado en las praxias, especialmente para la realización de movimientos con la mano izquierda del cuerpo "(Citado en Rapcask, Ochipa, Beeson & Rubens, 1993, p 182). Otros estudios (Barbieri & DeRenzi, 1988; DeRenzi et al., 1980) encontraron que entre un 20% y un 34% de sujetos con lesiones en el hemisferio derecho cometieron errores gestuales a la orden y por imitación, esto sugiere que el hemisferio derecho participa en la producción de praxias pero lo hace en menor grado que el hemisferio izquierdo.
Roy,Square-Storer, Hogg y Adams (1991) encontraron que sujetos con daño cerebral derecho cometían errores en una prueba de evaluación de apraxia y parecían estar relacionados con déficits en la producción de gestos, especialmente en aquellos que incluían múltiples patrones de movimiento. Las conclusiones de estos estudios dejan ver que el hemisferio derecho tiene un papel subordinado en el proceso práxico pero está lo suficientemente implicado en la formación de los programas motores de una secuencia precisa de movimientos.
La función del hemisferio izquierdo en el reconocimiento, discriminación y producción de gestos está bien definida, pero se requieren mayor número de investigaciones para determinar la función que el hemisferio derecho desempeña en estas acciones. Las lesiones en el hemisferio derecho producen diferentes alteraciones de percepción visual (Heilman & Valenstein, 1993; Okkema, 1993; Siev et al ,1986). Además es posible que el déficit en la percepción visual puedan influir en el análisis de la comprensión, discriminación y posiblemente en la producción de gestos, especialmente en la imitación de estos. Harrington y Haaland (1992) encontraron que en sujetos con ACV Izquierdo, la severidad de la apraxia estaba posiblemente relacionada con déficits en la comprensión auditiva, fluencia verbal, y habilidades visuoespaciales. Sin embargo, las habilidades visuoespaciales no estaban relacionadas con la comprensión auditiva o la fluencia verbal; estos datos sugieren que los procesos subyacentes visuoespaciales poseen componentes separados de la praxis.
La relevancia de los aspectos comentados para los Terapeutas Ocupacionales está en la determinación de los métodos utilizados para evaluar los déficits práxicos de este tipo de pacientes y desarrollar diferentes técnicas de tratamiento. Además, el diseño de este estudio examina las contribuciones que realizan cada hemisferio en relación a la percepción y la praxis, a través de las siguientes hipótesis:
1.- Los sujetos con ACV Derecho realizarán significativamente peor los test de percepción visual que los sujetos con ACV Izquierdo, y ambos grupos peor que el grupo de personas sin ACV (grupo control).
2.- Los sujetos con ACV Izquierdo realizarán significativamente peor los test de producción y comprensión de gestos que los sujetos con ACV Derecho, y ambos grupos peor que el grupo control.(sujetos sin ACV).
3.- Los sujetos con ACV Derecho realizarán significativamente peor los test de discriminación de gestos que los sujetos con ACV Izquierdo, y ambos grupos peor que el grupo control.
