Revisión de principios de actuación
Según la influyente Asociación Española de Neuropsiquiatría tendríamos:(AEN) (6).Los principios esenciales que definen la Filosofía de Atención en Rehabilitación Psicosocial son los siguientes:
(Anthony, Cohen y Farkas, 1982; Farkas y Anthony, 1989):
Características
Serie de programas de intervención psiquiátrica para los trastornos mentales graves o severos.
Tiene muy en cuenta sus derechos humanos y el ejercicio de la ciudadanía.
Rehabilitación entendida como un proceso de autonomía
- participación en el control de sus vidas
- integración en su comunidad natural
- apoye y soporte continuado
- desempeño social
- principio de individualización
- se basa en las capacidades de los sujetos y de su entorno
- expectativas de futuro
Evaluación de resultados
- autonomía
- mejora de calidad de vida
- satisfacción de los usuarios
Componentes de la metodología de intervención
- Evaluación funcional de las discapacidades y habilidades
- Planificación del proceso
- Participación activa del sujeto y cuidadores
- Entrenamiento específico, flexible y contextualizado
- Evaluación e intervención sobre el ambiente
- Seguimiento del usuario en sus contextos.
- Perspectiva interdisciplinar
- Coordinación interservicios
- Uso sistemático de los resultados de las evaluaciones
Por otro lado, se puede comentar lo siguiente a la reciente guía de la práctica clínica editada este año por la Generalitat de Cataluña (7).
Está elaborada por un grupo experto de psiquiatras de diferentes instituciones dependientes de CatSalut. Su búsqueda bibliográfica está basada según la " medicina basada en la evidencia" y las bases de datos consultadas son muy médicas. Falta estudiar el resto de profesiones sanitarias. Entre sus conclusiones se puede destacar el apartado referente a la evaluación de las intervenciones psicocosociales:
- Entrenamiento en habilidades sociales. Dicen que el modelo de resolución de problemas, que supera al modelo básico, es eficaz en términos de adaptación social y sus efectos se mantienen al cabo de 2 años. Por lo que recomiendan aplicar esta terapia a pacientes graves o moderamente discapacitados durante la fase estable y de estabilización.
- Rehabilitación cognitiva. Indican que la rehabilitación cognitiva aplicada en el entorno ( no la tradicional) ha demostrado ser eficaz en adaptación social y la prevención de recaídas. Por lo cual recomiendan su uso a pacientes graves o moderamente discapacitados durante la fase estable y de estabilización.
- Rehabilitación laboral. El soporte laboral ( incorporación al trabajo normalizado y ayuda generales o especifícas) ha demostrado ser eficaz, para ala obtención de un trabajo normalizado en los TMS. Recomiendan su uso a pacientes moderamente o ligeramente discapacitados y que se encuentren en fase estable o de mantenimiento.
- Otros programas fueron revisados sin que hubieran encontrado estudios metodológicamente válidos. Fueron las alternativas residenciales en la comunidad, mini-residencias ( soporte y supervisión ), pisos supervisados y pensiones concertadas. Clubes sociales y fundaciones tutelares también fueron revisadas.
- Modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad. Entre estos modelos destacan fundamentalmente los llamados tratamiento comunitario asertivo y la gestión de casos. Los primeros están formados por un equipo de profesionales que suelen incluir a psiquiatra, enfermero y dos gestores de casos. Están dirigidos a pacientes con una reducción moderada o severa en su funcionamiento durante la fase estable del trastorno. Han demostrado su eficacia en pacientes con alto riesgo de hospitalizaciones repetidas o que presentan dificultades de vinculación al tratamiento ambulatorio, y también para pacientes con severa restricción y funcionamiento marginal y /o pobre cumplimiento terapéutico.
- La gestión de casos integrada o intensiva se recomienda en centros de salud mental para pacientes con frecuentes recaídas y que requieren hospitalización y que muestran inestabilidad moderada o alta
Pasaremos a continuación a relatar las mejores evidencias obtenidas de la búsqueda de publicaciones de estudios que incluyan la terapia ocupacional y la rehabilitación de personas con esquizofrenia, como indicador de la rehabilitación psicosocial.
Nuevos estudios que relegan la terapia ocupacional psicosocial
El estudio de Liberman (8) ha sido citado en otros estudios con lo que se ha convertido en un estudio líder en el campo del tratamiento psicosocial, terapia ocupacional, entrenamiento en habilidades sociales y esquizofrenia.
Este estudio, en su introducción reconoce que en muchos hospitales de Estados Unidos el tratamiento psicosocial más usado es la terapia ocupacional pero sin embargo acaba demostrando la eficacia de las habilidades frente a la terapia ocupacional psicosocial.
Las críticas a este estudio no pueden venir por su metodología porque es impecable. No obstante, en cuanto a contenido podemos citar algunas:
Primera: La forma de entender la terapia ocupacional ¿coincide con lo que la mayoría de los terapeutas ocupacionales realiza actualmente?
Segunda: La forma de entender la terapia ocupacional no está solamente relacionada con el rol profesional de un terapeuta ocupacional certificado pues no detalla el uso de ningún modelo ni marco de referencia en su tratamiento ni especifica su implementación
Tercera: Las escalas utilizadas para valorar los cambios producidos por los pacientes están diseñadas para valorar los cambios en las habilidades sociales y no están pensadas para valorar los avances en la terapia ocupacional.
Estudios que proponen y demuestran otras alternativas de tratamiento frente a la Terapia Ocupacional
Wykes y cols (9) realizaron un ensayo clínico aleatorizado que demuestra la eficacia de la terapia cognitiva de resolución frente a la terapia ocupacional intensiva de actividades.
Usó los instrumentos Wisconsin Card Sort Test, y la escala graduada por edades de la " Digit Span subtest of the WAIS-R ", y el Tower of London test. Se establecieron tres momentos de evaluación: línea base, justo al acabar el tratamiento y al cabo de los seis meses. Las reducciones de costes en el CRT son más acusados frente al grupo control, al grupo de CRT logran un mayor logro de funcionamiento social y cualidad de vida ante el grupo de terapia ocupacional de actividades intensivas.
Kopelowic,A; WallaceCJ; Zarate (10) comparon dos grupos de pacientes internos en un Centro Hospitalario. En uno se le administró un tratamietno breve monitorizado para la reentrada en la comunidad frente a otro grupo en régimen de terapia ocupacional. El estudio demostró que el primer grupo mejoró sobre el segundo en conocimientos y funcionamiento de las habilidades enseñadas durante las sesiones.
Estudios que demuestran la eficacia de la intervención de la Terapia Ocupacional
Buchain,P.C; Vizzotto,A.D; Henna Neto,J; Elkis,H (11) llevaron un estudio en el que se parte de la estrategia válida de la combinación de psicoterapia, farmacología , terapia familiar y terapia ocupacional como la mejor estrategia para los pacientes con esquizofrenia.
Comparó la la efectividad entre dos grupos de esquizofrénicos resistentes al tratamiento , uno recibió sólo clozapina y otra clozapina y terapia ocupacional. Se demostró la mayor efectividad del grupo de terapia ocupacional y clozapina.
Valencia CM (12) estudió la eficacia de un programa de intervención psicosocial para pacientes esquizofrénicos crónicos, Demostró que lograron un resultado estadísticamente significativo en el grupo de pacientes que recibió Terapia Ocupacional y entrenamiento en relaciones sociales, manejo de dinero, roles sexuales maritales y extraconyugales, relaciones familiares. El otro grupo recibió solamente medicación antipsicótica.
Ahora tan sólo nos queda recordar los principios de actuación de la Terapia Ocupacional siguiendo el modelo de la ocupación humana en la rehabilitación psicosocial. Smith (13) dice:
"Hay todavía mucha más habilidad artística que ciencia en los esfuerzos tanto educacionales como terapéuticos, y las estrategias generales que nos guían en el trabajo con la gente. Todavía depende más de los supuestos subyacentes sobre la naturaleza del hombre que de hallazgos firmemente establecidos"
En Terapia Ocupacional (TO) el supuesto general que energiza su arte es la creencia que los seres humanos requieren y experimentan significado en sus actividades diarias.
La percepción original de la TO fue que estableciendo un orden externo lleno de significado, con armonía equilibrio y valores explícitos, se obtiene el efecto de transformar positivamente los asuntos internos desordenados. Se podría señalar la esquizofrenia como el desorden externo transformado en disfunción interna.
La TO involucra la creación de un significado a través de la ocupación.
La TO como arte puede influir el orden interno de un sistema humano en virtud de su control sobre el significado que las actividades tienen para los pacientes o usuarios de los servicios de salud.
El ordenamiento de la experiencia y la conducta según un valor o valores superiores da significado a la vida ( Kepes, citado en 14)
Romero y Molina (15), indican las vertientes científicas del modelo de la ocupación humana: Teoría de sistemas, ecología humana, psicología cognitiva y humanista. Establecen el objeto de estudio como la ocupación. El principio del cambio es la adaptación al medio. El continuo de función/ disfunción se relaciona con el significado que otorga el usuario/cliente a la ocupación, en virtud de los valores e intereses de las adaptaciones, la motivación como el motor de la adaptación y el entorno físico, social y entorno social.
