El cuerpo virtual
Como fisioterapeuta "especializado" en las disfunciones del movimiento, mi telón de fondo siempre ha sido el sistema neuro-músculo-esquelético. El lienzo sobre el que trabajamos se compone de palancas, engranajes y poleas. El paradigma en el que nos basamos: cómo estas "piezas" interactuan entre sí para originar movimiento.
La mía es una ciencia mecánica. Una aparente ventaja para alguien que empezó estudiando ingeniería técnica industrial especializada en mecánica. O al menos eso pensaba antes. Como siempre las cosas no son tan complicadas y mucho menos tan sencillas.
Cuando hice la formación del "Concepto Mulligan" hubo una maniobra concreta que me hizo reflexionar largo y tendido sobre alguno de mis principios (o "dogmas"). Concretamente la maniobra para el "esguince de tobillo en inversión".
¿Cómo podíamos "eliminar" el dolor en un caso tan agudo, con edema, inflamación e incapacidad funcional? ¿Qué pasa con la distensión ligamentosa o la cápsula articular? ¿Es que nadie ha pensado en la anatomía? ¡¿Qué le estamos haciendo a la anatomía?! (nunca olvidaré la famosa frase de Edu: "¡A tomar por culo la biomecánica!". Curioso efecto el del "agua de Valencia").
Carole, la profesora, nos contaba que había visto varias cirugías para "retensar" las estructuras laterales del tobillo en pacientes con esguince recidivante crónico, y era muy difícil diferenciar cápsula de ligamentos. Eran "parte de lo mismo".
La teoría inicial era que, el mecanismo de inversión, que provoca el esguince de las estructuras laterales, también provoca una alteración biomecánica en el peroné, posicionándolo antero-inferiormente. Por medio de la maniobra y el vendaje, "resposicionas" el peroné corrigiendo la disfunción biomecánica y eliminando así el dolor.
Esto me llevó a ahondar en el campo de la neurofisiología del dolor y de la neurociencia. La primera explicación vino de mano de Vicenzino, que hablaba de "inputs" y de cómo se estimulaba la modulación inhibidora de la generación y conducción de la señal nociceptiva (la sustancia gris periacueductal (PAG) y la porción rostral de la formación ventromedial bulbar (RVM)).
A groso modo el planteamiento es que mediante un estímulo biomecánico (como puede ser el que generamos en el borde lateral del tobillo con la maniobra del vídeo del enlace) provocamos estímulos neurofisiológicos.
A nuestro lienzo "mecanicista" le damos un sustrato fisiológico neural. Ya no es solo qué le pasa a la anatomía. La experiencia dolorosa se ve influenciada por una serie de filtros. La amenaza de daño es motivo suficiente para activar la alerta nociceptiva y generar dolor e incapacidad funcional. Entran en juego muchos factores "poco conocidos" para nosotros .
Uno de ellos es el de cuerpo virtual. Ese lienzo no lo tenemos tan en cuenta, o al menos no de manera consciente. El cuerpo virtual es la representación que nuestro cerebro tiene de nuestro cuerpo. Vimos algo de esto por medio de Penfield y su homúnculo.
Gracias a los avances en el estudio y conocimiento del "miembro fantasma", podemos mejorar nuestra concepción de cuerpo virtual. Podemos entender el por qué del "fantasma" y extrapolar esa fuente de conocimiento a otras parcelas "afines" como puede ser la de la patología crónica. Si a esto le sumamos las incertidumbres que conlleva la representación especulativa de nuestro "medio interno", podemos predecir las probabilidades de error evaluativo en las interpretaciones (e imaginaciones) sensoriales.
"¿Cómo podemos tratar el dolor en una parte del cuerpo que no existe?"- se preguntó Ramachandran a mediadios de los años 90.
Nosotros nos seguimos haciendo la misma pregunta: ¿Cómo se trata un área dolorosa donde no existe daño?
En el caso expuesto por la maniobra de Mulligan, ¿existe daño en el tejido? ¿es ese daño la fuente de dolor? ¿cómo podemos aliviar el dolor si continúa existiendo daño?. Esto nos lleva a plantearnos: ¿es el daño nuestra principal preocupación? ¿o lo es el dolor?.
Pero con pacientes de larga evolución, donde los tratamientos "convencionales" han fracasado y existe la duda razonable de si realmente hay daño en el tejido, el planteamiento es más "sencillo". Nuestra preocupación es el dolor. El paciente quiere dejar de sentir dolor en un área donde aparentemente no existe daño.
Copio literalmente del libro del señor "R" (por no desgastarle el nombre...):
"En la mayoría de los pacientes el brazo fantasma se siente "paralizado", "congelado", "escayolado" o "completamente inmóvil". A menudo la mano fantasma sufre dolorosos espamos involuntarios cerrando el puño o se queda fijan en una posición incómoda y dolorosa que el paciente es incapaz de cambiar. "... Tal vez, cuando el brazo estaba intacto pero paralizado, cada vez que la parte frontal del cerebro enviaba una orden al brazo diciéndole "muévete", ricibía retro-alimentación visual que decía "no, no se mueve". De algún modo esa retroalimentación quedó impresa en el circuito del lóbulo parietal o en algún otro lugar del cerebro (lo llamamos "parálisis aprendida") ¿Cómo podíamos poner poner a prueba esta idea tan altamente especulativa? Si la respuesta visual indicara al paciente que el fantasma está obedeciendo las ordenes del cerebro, la parálisis aprendida podría "desaprenderse"".
Se ha extrapolado esta fuente de conocimiento de "estimulación visual" al campo de la patología crónica y se están llevando a cabo interesantes investigaciones al respecto. Por ejemplo hay estudios donde se demuestra que el hecho de ver cómo te tocan el miembro afecto provoca dolor incluso cuando realmente no lo tocan (Acerra N, Moseley GL. Dysynchiria: Watching the mirror image of the unaffected limb elicits pain on the affected side. Neurol. 2005;65:751-753).
En otros se prueba que el simple hecho de imaginar movimiento en el miembro afecto provoca dolor e hinchazón (Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, Hilten JJv, Luomajoki H. Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic are pain. Arthritis Care Res. 2008;59:623-631). (Moseley GL. Imagined movements cause pain and swelling in a patient with complex regional pain syndrome. Neurol. 2004;62:1644).
Esto nos abre las puertas hacia algo sobre lo que vengo hablando en las última entradas: un universo de posibilidades (además del trabajo que hasta ahora realizamos, no hay que perder nunca el norte). Hay un estudio donde se induce la ilusión de que el miembro afecto es más pequeño de lo que realmente es reduce el dolor e hinchazón provocados por el movimiento del miembro (Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked by movement. Curr Biol. 2008;18:R1047-R1048).
Además de otras muchas investigaciones sobre "feedback visual con espejos" e imágenes impresas en tarjetas o en el ordenador (McCabe CS, Haigh RC, Blake DR. Mirror visual feedback for the treatment of complex regional pain syndrome (Type 1). Curr Pain Headache Rep 2008;12:103-7). (Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. Pain. 2004;108:192-198).
Tenemos que plantearnos seriamente que el lienzo es mucho más que un trozo de tela en blanco y, por tanto, las posibilidades, posiblemente "ilimitadas".
