DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA PSEUDOCIATICA O CIATALGIA


En un primer momento es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una verdadera ciática y/o por el contrario ante el múltiple arsenal de problemas similares que se diagnostican comúnmente como ciáticas pero en realidad son ciatalgias o falsas ciáticas.

Las ciatalgias, tienen origen muscular o capsuloligamentoso, el dolor es sordo, en algunas ocasiones puede existir arreflexia ( falta de reflejos Aquiles, o rotuliano) pero no habrá afectación motora. La posición antiálgica del paciente será cruzada es decir, se inclina al lado contrario de su ciatalgia, también es muy frecuente que no exista una actitud antiálgica.

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Desviación antiálgica

Por el contrario; en la ciática el origen es un problema discal, en donde el dolor será más agudo, los reflejos pueden estar alterados, incluso ausentes, ( por ejemplo el reflejo aquíleo si la lesión es en la raíz de S1 o rotuliano si la lesión en L4). En la ciática además puede haber signos motores, incluso la parálisis de los músculos en relación al nervio afectado. El paciente presenta actitud antiálgica directa, esto significa que el paciente está inclinado hacia el mismo lado de la ciática para disminuir el dolor, (esto ocurre cuando es hernia discal si fuese una protusión, la inclinación sería al lado contrario de la ciática).

Pasamos a describir los principales signos y síntomas:

- Dolor: el dolor en la pierna aumenta al estar sentado o de pie ya que ambas posiciones aumenta la presión intradiscal que aumenta la protusión del disco. La posición sentada es más dolorosa que la vertical ya que la presión discal es superior, lo mismo ocurre al flexionar el tronco hacia delante. Todas las maniobras que aumentan la presión intraabdominal agudizan el dolor ciático, ya que también aumenta la presión discal. Por ejemplo, al toser, estornudar, defecar.
Las espinosas de L4-L5-S1 son dolorosas, la presión dolorosa en ocasiones está acompañada del signo del timbre que consiste en que la presión despierta el dolor radicular o la ciática.

- Desviación antiálgica: se produce por espasmo de los músculos de la espada a nivel de la lesión, (espinales, psoas). Como ya hemos comentado anteriormente puede ser cruzada (cuando la inclinación es al lado opuesto de la neuralgia ciática) más frecuente en protusiones y lesiones L5, o puede ser directa (inclinación al mismo lado de la neuralgia ciática) lo que suele indicar que nos encontramos ante una hernia discal y es mas frecuente en lesiones de S1.

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RM hernia

- Rigidez lumbar: por espasmo de la musculatura posterior de la espalda

- Afectación motora y de los reflejos:
o En lesión de la raíz L4 :existe disminución de la fuerza en la flexión dorsal del dedo gordo,( llevar el dedo gordo hacia la cabeza del paciente) y presenta dificultades para caminar con los talones. El reflejo rotuliano estará afectado.
o En la lesión de la raíz L5 :existe disminución de fuerza en la flexión dorsal de los dedos del pie

o En lesión de la raíz S1: disminuye la fuerza en la flexión plantar, es decir dificultad para andar de puntillas. El reflejo aquíleo estará afectado conservándose íntegro el reflejo rotuliano

- Topografía de los dolores:

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Test de lasegue

o En la lesión L4 aparecerán parestesias en la cara interna de la pierna por debajo de la rodilla.
o Lesión de la raíz L5 : tendremos parestesias ( hormigueos, adormecimientos, dolores) en el glúteo, cara externa del miembro inferior y cara dorsal del pie (parte de arriba)y dedo gordo del pie.
o Lesión de la raíz S1: parestesias en glúteo, cara posterior del miembro inferior, en la planta del pie y 5º dedo.

Existen una gran variedad de test ortopédicos para realizar un diagnóstico preciso de la patología discal, aunque es de gran utilidad la realización de pruebas complementarias como el TAC o la resonancia magnética para verificar el resultado de los test.
Algunos de estos test son los siguientes:

  • Maniobra de valsalva : se solicita al paciente que realice el empuje de la defecación de esta forma aumentamos la presión intratecal.

El test será positivo si al realizar ese empuje se despierta dolor en la región lumbar y síntomas radiculares en el miembro inferior sintomático por la ciática.
Un resultado positivo no es patognomónico de hernia discal, puede que nos encontremos también ante otra lesión que puede comprometer al saco tecal como es el caso de formaciones osteofitarias, tumores, calcificaciones etc.

  • Test de percusión del nervio ciático: al percudir sobre el nervio en la cara posterior del muslo con la rodilla en ligera flexión provoca dolor en caso de irritación del nervio ciático.
  • Signo de Lasegue : con el paciente tumbado supino ( boca arriba) llevamos su pierna afectada a flexión de cadera con extensión de rodilla, el test es positivo si aparece dolor radicular entre los 30 y 70 grados.
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Test de Bragard

Si da positivo en los primeros 20 grados de flexión de cadera podríamos encontrarnos ante un tumor, compresión extradural o una hernia discal muy voluminosa. Si por el contrario el provoca dolor por encima de los 70 º será problema en la articulación sacroilíaca o tensión muscular. El test de lassegue no es patognomónico de hernia discal ya que también puede ser positivo en síndrome del piramidal y síndrome lumbar. Pero un resultado positivo nos indica
la existencia tensión en el nervio ciático.

  • Signo de Bragard: Realizamos el test de Laségue hasta que aparece el dolor radicular bajamos la pierna unos 5º y realizamos flexión dorsal del tobillo.

Si esta maniobra produce el dolor ciático indicará la posibilidad de que exista una hernia discal .
Un test de Laségue y Bragard positivos son indicativos de hernia discal.

  • Test de Neri: Esta prueba nos indica la posibilidad de que exista una hernia discal externa .Para su desarrollo partimos de posición de bipedestación, solicitamos una flexión cervical por parte del paciente de esta forma provocamos una tracción de la duramadre. Consideramos positivo el test si aparece dolor radicular típico de la lesión ciática en ese caso podríamos encontrarnos ante una hernia discal externa. Si el dolor se irradia a ambos miembros inferiores podría deberse a un tumor o a una estenosis del canal neural.

Para su realización partiremos con el paciente en posición de sedestación con flexión de caderas y rodillas de 90º le pediremos que extienda las rodillas alternativamente , si al realizar el movimiento aparece el dolor típico de la ciática con calambre a lo largo de la pierna que está estirando se considera positivo el test y sería indicativo de irritación radicular.
Cuando el paciente permanece con la rodilla flexionada el nervio ciático se encuentra en relajación relativa, al realizar la extensión de rodilla se produce una tracción del nervio ciático. Que el paciente no se capaz de realizar la maniobra por el dolor radicular indicará la posibilidad de que nos encontraremos ante una compresión intra o extradural. Esta prueba suele resultar positiva ante la presencia de una protusión discal.

  • Test de Laségue cruzado: Esta maniobra nos indica la existencia de una hernia discal medial. Para realizar la maniobra partiremos en posición de decúbito supino y elevaremos el miembro inferior asintomático .La prueba resultará positiva si aparece el dolor radicular en el miembro inferior sintomático esto nos revelará la posibilidad de que exista una hernia discal medial