Hola! Cuanto me alegra verte por aquí, espero que te sea de gran ayuda el tema que voy a tratar a continuación, la verdad es que hay infinidad de libros donde seguramente te lo expliquen genial pero yo voy a intentar que te resulte lo más divertido y didactico posible.

Bueno que no me quiero enrollar, empezamos con el tobillo/pie?? pues al igual que siempre deberiamos conocer lo mejor posible la anatomia de la estructura.

Tenemos: Tibia, peroné, astrágalo, calcaneo, cuboides, escafoides, las 3 cuñas, 5 metatarsianos, 2 sesamoideos debajo de la cabeza del primer metatarsiano, 4 dedos trifalangicos y el dedo gordo del pie!! Alé ya está, Facil verdad?

Que no, que no, que por desgracia no va a ser todo tan fácil. Estos son los huesos que estudiaremos durante éste apartado con sus imagenes superpuestas, los diferentes huesos supernumerarios existentes en esta parte del cuerpo humano y las diferentes proyecciones existentes que tanto nos dificultan la interpretación radiografica.

Quieres que empecemos?? Pues adentrémonos en el mundo radiografico del tobillo-pie...

Foto 1 (Izquierda)

En el tobillo / pie podemos encontrar infinidad de proyecciones, si bien es cierto que en una evaluación de rutina del tobillo no puede faltar la proyeccion AP y la lateral siendo este examen un poquito más minucioso si le sumamos la proyeccion de la mortaja. Tranquilos que os enseñaré a identificar cada cual y para que se utiliza cada una de ellas. Una proyeccion AP donde el paciente se coloca en decubito supino con un pequeña dorsiflexión y pronacion del pie (imagen de la izquierda). Bien para que os hagais una idea os lo he puesto un poco más fácil. Como podeis ver hay dos imagenes de superposición en la Rx. AP, una primera donde la parte externa de la tibia (linea de color carne) se solapa con la parte interna del tercio inferior del peroné y a nivel de la parte externa del astrágalo (linea amarilla). Esta superposicion que hace más dificil su interpretación también la podemos aprovechar puesto que según diferentes autores normalmente cuando los ligamentos tibioperoneos están intactos la superposición entre tibia y peroné debe ser superior a 5mm.

Foto 2 (Derecha)

Venga que ya estamos manos a la obra y no hay quien nos pare!! vamos a ver ahora la radiografía lateral (plano sagital). Quiero resaltaros 2 cosillas, la primera otra superposición tibioperonea pero esta vez completa y la otra un poquito más dificil de observar es el espacio translúcido existente a nivel del calcáneo. Ya te explicaré por qué vale?? ya sabes que de momento solo te estoy enseñando las proyecciones, ...

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Imagen 1 (Izquierda)

Esta proyección que os presento a continuación se llama proyeccion de la morataja (oblicua interna) si os fijais en esta radiografia se ve perfectamente el maleolo externo, esto se debe a que a la hora de realizar la radiografía se coloca al paciente en una rotacion interna de la pierna de unos 15-20º con lo cual no tiene lugar la superposición tibioperonea que sucediá en la AP. De esta articulacion también me quedo con la visualización de la ASA o articulación subastragalina (flecha azul) Interesante verdad? pues aún nos queda mucho por aprender!! Quiero enseñaros una oblicua de pie, no la confundais con una oblicua de tobillo, eh?.

Imagen 2 (Derecha)

Con la oblicua de pie lo que conseguimos es una exposición perfecta de la articulación de chopart (art. calcaneocuboidea y art. astragaloescafoidea), de la articulación tarsometatarsiana y de los metatarsianos, pero tiene el inconveniente de no mostrarnos la ASA bien... Nadie es perfecto no??

A nivel del mediopie hay una superposición (flecha amarilla) del cuboides el cual se delimita mediante la linea punteada amarilla con la tercera cuña y parte del escafoides, conviene fijarse bien en este pequeño matiz. Como podeis fijaros la exposición de los metatarsianos es perfecta, puesto que cualquier pequeña fractura no pasaría desapercibida, os esta gustando? espero que sí! Ya no nos quedan muchas proyecciones tranquilos...

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Foto 1

Me gusta esta proyección!! Es una lateral de pie... y ya que estamos aprovecharé para explicaros como se ven los huesos más dificiles de ver (rodeado punteado) de proximal a distal tenemos el escafoides (flecha roja) luego la 1ª cuña (flecha azul) después el 1º MTT (flecha negra) y debajo los dos sesa-moideos. El tibial (flecha verde) y el peroneo (flecha amarilla). Como ya os he dicho para el tobillo / pie hay infinidad de proyecciones por lo que explicaré la dorsoplantar y luego enunciaré las que me queden...

Foto 2

Interesante de esta radiografía y en lo que poca gente repara es en valorar el espacio entre 1º MTT con el 2º MTT y con la cuña, puesto que una separaciónentre éstos podría ser indicativo de una lesión ligamentosa a ese nivel. También es interesante ver la longitud del 1º y 2º Metatarsianos, puesto que si el 1º MTT es más corto (index minus) es probable la ...

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No se si lo sabíais pero en el pie hay veces que no solo están los huesos que os nombre en la introducción, es más, según diferentes autores se pueden encontrar entorno a 50 huesos accesorios, aunque bien es cierto que relativamente frecuente sólo se ven unos 20.Estos huesos están bien definidos! es la principal forma de reconocerlos y no confundirlos con una fractura. y solo son visibles radiograficamente una vez hayan osificado por completo, es decir que en un pie fetal no se ven aunque estén presentes. Os enseñare y explicare de los más importantes y los que más vais a ver.

Os trigonum: Os que?? bueno aprovecho el primero para anunciaros que todos los huesos supernumerarios llevan el "os" como prefijo... jejeje (así que ya sabes, si ves un "os" en una historia nos referiremos a un accesorio, vale?) Bueno aquí lo teneis, como podeis ver se sitúa en la parte posterior del astrágalo, es bastante común encontrarlo bilateral, aunque no tiene porque serlo, si os fijais enlos bordes podeis ver que están bien definidos parametro importantísimo para su identificación. Es bastante frecuente confundirlo con una fractura de la cola del astrágalo, la cual presentará una forma aserrada, en lugar de un borde liso, en la parte anterior del fragmento óseo.

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Foto 1

Os tibiale externum: Este es el más frecuente de todos los accesorios del pie. Que os parece?? a que se puede confundir con una fractura eh? Insistiré una vez más en los bordes... FIJAROS! Este hueso suele estar situado medial al escafoides tarsiano.

Foto 2

Escafoides Accesorio: Este osículo es un verdadero quebradero de cabeza ya que el músculo tibial posterior frecuentemente se inserta en éste, por lo que la fuerza que trasmite al escafoides no se realiza satisfactoriamente dando lugar a un pie plano. Interesante verdad? Si puedes aportar más imagenes, datos, no dudes en entrar en el foro ICS vale? así aprenderemos todos. Muchas gracias!!

Hablando de confundir los huesos accesorios con fracturas, no podría pasar lo mismo con la osificación de los huesos en los niños?? pues... me has pillado!! así es, ya tenemos plan para próximas lecciones...

A ver por donde empiezo... bueno, creo que es importante empezar por lo fisiologico, es decir, si vemos una radiografía de un niño de 3 años, que huesos deberian aparecer?? a eso me refiero...

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Foto 1

Bueno, bueno... la teoria es esa, ya sabeis que los datos son orientativos, pero vamos a la chicha que seguro que estia deseando ver imagenes no? y sino porque estais en ICS...

Esta radiografía corresponde a un niño de aproximadamente un año. y porque lo sabes?? lo primero por la historia clinica... jejeje pero aunque no la tuviese delante fijaros en los nucleos de osificacion. Podemos ver: Astrágalo (flecha azul),1º N. de osificación del calcáneo (flecha amarilla) el cuboides (punteado rojo) y un esbozo de lo que va a ser la 1ª Cuña... ahora nos toca hacer cuentas!!!

Foto 2

En esta Rx AP podeis ver perfectamente el núcleo de osificación del cuboides y de la cuña. A nivel del antepie podemos observar una clinodactilia del 4º-5º dedo (flecha azul), patología bastante frecuente en niños. Si os dais cuenta a nivel metatarsal solo están presentes los nucleos de osificación diafisarios...(que son los primarios) no apareciendo los secundarios. Ya apareceran...

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Foto 1

Bueno ya hemos visto como se ve una radiografía de un niño de un año, no?? vamos a ver si a los dos años hay algún cambio, vale?
Como podeis ver los cambios no son muy marcados, hay un aumento oseo en los nucleos ya existentes en el primer año. Os he marcado los nucleos secundarios del perone y la tibia (flechas verdes).A ver si tenemos mas suerte en la AP...

Foto 2

Hombre tenemos cosas interesantes!! Lo primero aparece un pequeño esbozo de lo que va a ser el nucleo secundario de osificación del primer (a nivel de la base) y segundo metatarsiano (a nivel de la cabeza metatarsal) [flechas verdes]. También podemos ver el 2º nucleo de osificación de la falange distal del dedo gordo (flecha roja) y como anotación más que importante, fijaros en el espacio rodeado de las lineas azules: NO HAY NADA, porque?? mirad el cuadro de osificación anterior y lo comprendereis...; os doy una pista? sobretodo fijaros en el escafoides, jejeje más facil imposible eh??

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Os habeis fijado que vamos a la par "Osificacion del pie III" con radiografías de niños de 3 años... parece que lo he hecho a proposito!!

Quiero que os fijeis muy bien porque hay muchos cambios en este año, la imagen de la derecha corresponde a un niño de aproximadamente 3 años. Aparece el escafoides (flecha roja), las dos cuñas que faltaban (flechas verdes) ves como el hueco azul al final se rellena?? a ver, que más cambios... Los centros secundarios de osificación de las falanges proximales... y el centro secundario del primer metatarsiano ha crecido considerablemente no crees??.
Lo has visto facil no?? ya sabes que siempre tienes el foro ICS para resolver cualquier duda que tengas!! (y que te podamos resolver claro... jejeje

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Foto 1

Menudo repaso que le estamos metiendo a los pies de los niños eh?? A que no te lo esperabas... espero que te esté sorprendiendo gratamente!! Bueno, ahora vamos a pegar un pequeño salto, puesto que la foto que os presento ahora es un intervalo de tiempo entre los 4 y los 6 años vale?

Me parece bastante interesante lo que os voy a decir ahora, fijaros bien en la forma del escafoides!! Esta forma es caracteristica de este hueso... Otra cosa muy curiosa a nivel de los metatarsianos es la
inclinicación. Ya lo comentaremos en otro apartado pero para que os vayais fijando el 5º metatarsiano (doble flecha) es el más horizontalizado de todos con unos 5º-10º de inclinación sobre la horizontal.

Foto 2

Voy a ser un poquito malo y voy a ponerte a prueba. Sabes que proyección es esta que tienes a la derecha?? (proyecciones II) Bueno como ya dijimos en esta proyección se ve muy bien los metatarsianos, y quiero que os fijeis en sus los nucleos de osificación donde los de los dedos trifalángicos estan a nivel de la cabeza y el del dedo gordo está a nivel de la base. Como podeis ver también existen superposiciones de las cuñas. La cuña medial (punteado rojo) y la 2ª cuña (punteado azul) pueden llegar a confundirse con gran facilidad. Y que más?? pues que veis el 2º nucleo de osificación del calcáneo?? NO, verdad... (como os he dicho las fechas de la tabla son un tanto orientativas) podriamos decir que el calcáneo de este nene no ha sido tan precoz como el de otros... jejeje

¡¡¡Venga que el niño ya se empieza a hacer grandecito dentro de poco lo licenciamos, jejeje!!!

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