Especificidad, adaptación /sensibilización y el dualismo del dolor
La nocisensibilidad debe estar bajo la influencia de algunas reglas neurofisiológicas. En caso contrario, no se podrían explicar varios fenómenos.
1. La regla de la especificidad
1.a. Especificidad del receptor
Existe una relación entre el patrón-eléctrico y el estímulo que lo ha producido. Este patrón es característico ( = diagnóstico) para la intensidad y la modalidad del estímulo.
Este forma de especificidad se acepta en cierta cantidad.
1.b. Especificidad de la sensación
Esta especificidad se basa en la pregunta sobre si se puede predecir la sensación subjetiva desde el patrón-eléctrico de la fibra aferente. Es decir, si se podría hacer un pronóstico a través del patrón-eléctrico.
Después de muchos años de investigación no se ha podido comprobar esta especificidad. El hecho de que el cerebro es capaz de deducir una sensación de un caos de información sigue siendo un proceso totalmente desconocido para el neurofisiólogo.
2. La regla de adaptación y sensibilización
2.a. Adaptación (vea dib. 2)
Las fibras capaces de adaptar son las mielinizadas; cuanta más mielina más adaptación.
La fibra A-delta, un nervio poco mielinizado, se adapta ligeramente; una función que se usa a la hora de aplicar una fricción. El dolor disminuye paulatinamente por adaptación del nervio A-delta; una reacción deseada.
Como es de esperar, las fibras nocisensoras no adaptan nada ó casi nada. Si fueran capaces de adaptarse, se podría llegar a situaciones donde peligrara la vida (imagínense la situación: las fibras nocisensoras se han adaptado a un calor excesivo; una persona se quemaría la mano totalmente tocando una estufa).
Se podría comparar a un sistema de alarma; cuando alguien entra una casa para robar, es lógico que sea registrado cuanto antes.
Si existiera una posibilidad de adaptación del sistema de alarma, podría ocurrir que la próxima vez que alguien entrara, la reacción del sistema tardara en reaccionar; la conclusión sería una casa ya vacía. Justamente necesitamos lo contrario.
2.b. Sensibilización (dib. 3)
La estimulación continua (tanto neurológica como humoral) de fibras nocisensoras las sensibiliza. Es decir, es más fácil producir un potencial de acción por el hecho de que cambia la polarización intra-extra celular (desde -70 mV hasta p.e. -50 MV).
Refiriéndonos otra vez al sistema de alarma, se puede decir que suena, no en el momento en que el ladrón entra en la casa, sino sólo al tocar la puerta.
La diferencia entre las dos fibras nocisensoras (A-delta y C) se presenta en dib.4. Fundamentalmente la fibra C se sensitiva, mientras que la A delta puede adaptarse ligeramente.
3. Dualismo del dolor
Después de un esguince de tobillo, un golpe en la espinilla, ó después de un corte en un dedo, se siente una sensación de dolor que cambia con el tiempo. Primero hay un dolor muy agudo, de corta duración. Después aparece un dolor menos intenso, pero mucho más molesto y de una duración prolongada.
Este tipo de dolor puede aparecer directamente después del primero, pero también puede haber un período "no-doloroso". Tanto la primera situación, como la segunda, depende del individuo y de las circunstancias en que se ha producido el daño.
Justamente este dualismo del dolor se ve reflejado en el tipo de fibra neurológica. El primer dolor es un dolor de tipo A delta, mientras el segundo es un dolor de tipo C.
3.a. Dolor primario
Este dolor es el que se siente primeramente después de un trauma; por eso se le puede llamar: "dolor rápido" (fast pain).
La fibra nocisensora que transporta este estímulo es la A-delta; una fibra ligeramente mielinizada. La velocidad máxima de transporte de una acción-potencial a través de esta fibra es de 45 m/s (= 16 km/hora).
El tipo de dolor que se siente al estimular esta fibra nos informa sobre el origen del daño; quemazón, un golpe, un corte... Tanto refiriéndose al sitio, como al tipo de duración del estímulo nociceptivo.
Si comparamos la velocidad de transporte de la fibra A-delta (para un kilómetro necesita 20-70 segundos) con las fibras que transportan el tacto, la temperatura etc, siendo las A-alfa y A-beta, y con una velocidad de hasta 125 m /s (para un kilómetro sólo 8 segundos), se puede concluir que se trata de una parte del sistema neurológico relativamente lento; ¡Resulta curioso si observamos su función tan vital!
Este dolor es el que se investiga con el test neurológico de la discriminación (con dos agujas) y no dice NADA sobre el dolor secundario.
El dolor primario es dinámico; es decir, produce normalmente un movimiento, ó reacción verbal, rápido y de corta duración (el reflejo de encoger el brazo después de tocar una estufa caliente, ó soltar un taco tras golpearse la tibia contra una mesa).
3.b. Dolor secundario
El dolor secundario aparece más tarde, está menos localizado (más difuso), molesta más y es más prolongado. Por eso también se le llama "dolor lento" (slow pain).
El dolor secundario es transportado por la fibra C; una fibra no-mielinizada y vegetativa (entra en la médula pasando por la cuerda ganglionar). La velocidad de transporte es muy lenta, de 0,4 - 1 m/s. Es decir, para un kilómetro de distancia necesita 1 hora; un tiempo perpetuo para el sistema neurológico.
El carácter del dolor secundario es emocional; afecta y cambia el comportamiento. Por ejemplo, después de pegar con un martillo sobre el pulgar sigues teniendo ganas de continuar (dolor primario), pero cuando empieza el dolor secundario (como si fuera un perro mordiendo el dedo), se te van las ganas rápidamente.
Este sentido de dolor se puede investigar selectivamente al inyectar de forma subcutánea un poco de potasio ó pellizcar el tendón de Aquiles; típicos dolores secundarios. Si no se siente este dolor, se deduce un trastorno en este sentido.
Dib. 5. El dualismo del dolor
¿Por qué existe este dualismo en el dolor y por qué se transporta la sensibilidad normal más rápidamente?
La explicación la podemos deducir tanto de la evolución como de la lógica de la vida cotidiana.
Se ha comprobado que los sistemas neurofisiológicos que transportan lentamente, son filogenéticamente los más viejos. Eso es lógico, en el sentido de que los seres primarios tenían que adaptarse a situaciones muy peligrosas (en contra de la vida) rápidamente. Estos seres podían evitar este peligro por cambiar su comportamiento por el hecho que el tipo de dolor de la fibra C no es especifico, pero sí muy emocional. Cuando aparecía esta emoción tan desagradable se condicionaba otro comportamiento. El dolor secundario es por ello el dolor más "viejo" en la evolución.
Posteriormente se desarrolló la capacidad para sentir dolores más específicos; dolor primario. Eso era necesario, porque los seres "nuevos" no sólo se dedicaban a sobrevivir, sino también a comunicarse. Por este motivo, se desarrolló finalmente el sistema filogenéticamente más joven, la sensibilidad normal (= mucho más fino).
Por la ley que existe en la evolución, de que un sistema una vez construido no desaparece nunca más, se van súper-dotando las capacidades de un ser en el momento en que desarrolla nuevos sistemas. Este hecho es lo que conlleva la capacidad del ser humano para sobrevivir en muchas mas circunstancias que un ser mucho más joven en la evolución.
Los sistemas que son filogenéticamente más jóvenes tienen un efecto modulador sobre los viejos; produciéndose al final una cierta jerarquía.
La existencia de esta jerarquía se utiliza en el tratamiento actual del dolor. Resumiendo. se puede decir que el sistema de sentidos "normales" (es decir transportado por fibras "gordas" = mielinizadas) dominan a los dolorosos (A-delta y C).
Si aplicamos esta ley a la práctica, vemos que es necesaria esta jerarquía, porque, en caso contrario sentiríamos siempre dolor. Hay que tener en cuenta que cada paso que damos producimos lesiones. Lo que ocurre es que la información del contacto normal del pie con la tierra (A-alfa por ejemplo) llega mucho más pronto a nivel medular y supra-espinal, que la información del daño microscópico (A-delta). Los dos tipos de fibras están estimulados, sin embargo por la llegada rápida de la información de la fibra A-delta se cierra la puerta para la A-delta.
(Compara esta situación con una carrera de bicicleta en pista, tipo puntuación. Lo que caracteriza a este tipo de prueba, es que cada vez el último (A-delta, C) que llega a la meta se tiene que ir de la carrera, mientras que al final quien sobra (A-alfa) gana la carrera).
En la patología se observa que los sistemas filogenéticamente jóvenes son más frágiles y regeneran más lento que los viejos. Es decir, al ser más rápido (y por eso más sensible) también se dañan más pronto por llegar fácilmente a su límite. Sin embargo, para dañar una fibra tipo C, se necesita mucho más que para cualquier otra.
Estos procesos son bastante fáciles de entender, si se observa lo que ocurre cuando hay presión sobre un nervio (p.e. síndrome del túnel carpiano). El orden cronológico de los síntomas y la regeneración es el siguiente:
Fase de degeneración:
1. Sensación de dormirse los dedos (A-alfa)
2. Sensación de frío en la mano (A-beta)
3. Dolores muy intensos y de tipo quemadura (actividad no-modulado de las fibras C)
4. Insensibilidad total de la mano (axonotmesis = nervio roto)
Fase de regeneración:
1. Dolor intenso y de tipo quemadura (re-inervación tipo C)
2. Picor (A-delta)
3. Manos dormidas, pero cuando aprietas los dedos duele (A- alfa, A-beta están re-inervando y son capaces de modular ya ligeramente la actividad de las fibras más "viejas")
4. Sensibilidad normal (A-alfa y beta)
- Todo lo escrito sobre la nocisensoridad conduce a la conclusión de que lo que sucede en la periferia del cuerpo no es suficiente para entender la fisiología del dolor. El hecho de que cuando disminuye la actividad de los nocisensores, la sensación del dolor puede no variar (ó incluso aumentar) significa que deben haber más procesos que influyen en el dolor
