Enfermedad de Sever: últimos avances

6. Clínica

Clínicamente, los niños con Sever presentan un dolor de varias semanas de evolución, que ha ido aumentando con el paso del tiempo y que se ha ido haciendo autolimitante, es decir, ha pasado de ser una molestia incómoda para hacer deporte a un dolor que aparece justo al comenzar la actividad y que no deja realizarla1,3-5,10,11,14.

En los primeros estadíos el dolor sólo se muestra al finalizar el ejercicio y cesa de manera espontánea a los minutos, con el reposo. Conforme avanza la enfermedad (hay una mayor plurifragmentación en osículos de la apófisis cartilaginosa) el dolor empieza antes, durante el propio desarrollo de la actividad física y tarda más tiempo en calmarse. La evolución patológica termina por incapacitar de forma permanente al paciente para correr, saltar o para realizar cualquier acto que conlleve una solicitación de la musculatura posterior de la pierna y un impacto contra el suelo1,4,11.

A la exploración física el dolor es localizable a la digitopresión lateral, medial, perpendicular y plantar, a nivel del talón, en su parte posterior; dicho dolor aumenta si provocamos una flexión dorsal pasiva o activa o una flexión plantar activa contra-resistencia (ponerse de puntillas)4,11,14. Clínicamente no suele haber eritema o inflamación local1 pero si puede haber un engrosamiento de la inserción del tendón de Aquiles.

Cuando exploramos la movilidad articular de la articulación tibio-peroneo-astragalina (ATPA) el rango de flexión dorsal (FD) de tobillo está limitado1,3,4,6,14, aproximadamente de 5º en adelante6, es decir, existe equino funcional de tobillo, hecho compatible con retracción de la musculatura posterior de la pierna, que podrá deberse a los músculos gemelos (cuya exploración se realiza con FD de ATPA con rodilla en extensión) o al músculo sóleo (cuya determinación se estudia con FD ATPA con rodilla en flexión). Esta retracción además suele ser bilateral aún cuando la apofisitis es unilateral3. Así mismo, puede presentarse un equino estructural de tobillo, aquel en el que la movilidad dorsal de la ATPA viene limitada por un tope óseo, esto es, por la presencia de un pie cavo con la altura del arco muy aumentada3.

7. Diagnóstico por imagen.

Existe cierta discrepancia a la hora de establecer un criterio de interpretación diagnóstico radiográfico entre los diferentes autores consultados; así, tenemos que Du Vries3 en 1959 afirmaba que los cambios en la radiografía lateral de un paciente con apofisitis eran el mayor parámetro diagnóstico de la enfermedad; con mejor criterio, como más tarde se ha comprobado, Dagnall3 en 1962 aseveró que las condiciones óseas que se visualizaban en una radiografía lateral no eran propias de la enfermedad de Sever, ya que pacientes completamente asintomáticos estudiados también presentaban los mismos signos de rarefacción ósea que los afectados por la enfermedad. Después, Tax, Dickson y Dively, Hauser y Rubin y Sharp,3, en menor o mayor medida se inclinaron hacia lo postulado por Dagnall, aludiendo a la necesidad de contrastar y apoyar el diagnóstico radiográfico con la clínica del paciente.

Los signos radiográficos de los que hablamos y en los que si que coinciden todos los autores son los siguientes1-14: plurifragmentación del núcleo secundario en uno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa, esclerótica y difusa en el cartílago de crecimiento, con bordes dentados e irregulares, como en "sacabocados", tanto en calcáneo como en la apófisis, que además, se encuentra alejada del primario (figuras 4 y 5).

Es conveniente recordar que los cambios radiográficos no son diagnósticos ni pronósticos de enfermedad, sino signos de una prueba complementaria que excluyen o clarifican el diagnóstico diferencial11,14.

Por otra parte, los signos radiográficos que aparecen con frecuencia en una radiografía lateral de calcáneo en un paciente joven y que no nos deben orientar hacia un diagnóstico erróneo de apofisitis a menos que la clínica así nos lo indique son: línea esclerótica en los márgenes de fusión entre el calcáneo y su núcleo secundario y una apófisis dividida en sólo dos osículos bién delimitados.

En el reciente estudio publicado por Volpon et al10 (2002) se arrojan datos concluyentes a cerca del diagnóstico radiográfico. Se seleccionó a una población de 392 adolescentes (de entre 6 y 15 años), de los cuales 69 presentaban signos clínicos compatibles con apofisitis. Se tomaron radiografías laterales de ambos pies de todos los pacientes y mediante un sistema de calibración de densidad ósea se estudiaron 4 parámetros:
-densidad.-la densitometría del núcleo primario y secundario del calcáneo.
-aparición.-el tiempo de aparición de la apófisis.
-fragmentos.-fusión y número de fragmentos de la misma.
-área.- el área de hueso que los fragmentos ocupaban.

-Se desprenden los siguientes resultados y conclusiones:

Edad de aparición: es un aspecto no definitorio pero si de alerta ante posibles anomalías de talón. Según este estudio de Volpon10 (y además el de Sañudo12), a los 11-12 años ya ha tenido que aparecer radiográficamente el núcleo secundario de osificación; fuera de esto, estaríamos ante una anomalía de crecimiento. En toda la población normal los núcleos secundarios han finalizado su osificación con el primario a los 14-15 años de edad, no así en el grupo con apofisitis, que está presente pero no fusionado; si no es así, estamos ante un retraso del crecimiento cuyo origen puede estar en la enfermedad de Sever.

Número de fragmentos del núcleo secundario: este es el parámetro más significativo y específico estadísticamente para apoyar el diagnóstico de la apofisitis. En el estudio de Volpon10, más del 80% de la población normal a partir de los 8 años tienen un solo núcleo secundario, esto es sin fragmentos, siendo solo a los 7 y a los 12 años cuando aumenta levemente la probabilidad de que tengan 2; por lo tanto, todo niño que presente dos o más núcleos de osificación secundarios a partir de los 8 años es probable que esté desarrollando un Sever. Por otra parte, sólo 1 paciente de cada 20 estudiados en el grupo control a cualquier edad tenían varios núcleos, mientras que en Sever, 4 pacientes de cada 10 tienen 2 o mas, siendo a los 14 años cuando 6 de cada 10 tienen más de dos. En población normal a los 14 -15 todos tienen un solo núcleo y en el Sever a esa misma edad al menos dos. Así mismo, Sañudo12 lo corrobora con su estudio, en el que el 41% de sus pacientes con apofisitis presentaban una línea de fragmentación en la apófisis (frente al 28% en el grupo control) y más de una línea de fragmentación en el 29% (frente al 5% del grupo control). La plurifragmentación del núcleo secundario es por tanto factor indicativo diagnóstico de Sever.

Área de osificación: en ambos grupos, el núcleo secundario aumenta su área de osificación con la edad, sin diferencias entre la población patológica y la normal; es por ello que este no es parámetro diferencial de la enfermedad.

Densidad ósea: el núcleo secundario siempre será menos denso que el primario en ambos grupos; pero si los comparamos, la calidad ósea de ambos núcleos (principal y secundario) siempre es mayor en la población sana que en la afectada por la enfermedad de Sever. Por lo tanto, la osteopenia de los núcleos es otro factor radiológico orientativo de enfermedad de Sver.

Otro medio diagnóstico que asevera los hallazgos radiográficos es la ultrasonografía o ECO, ya que muestra la plurifragmentación del núcleo secundario como se aprecia en la imagen (figura 6); además revela la inflamación perilesional retrocalcánea, si la hubiere13.

Figura 6. Imagen ECO que compara una apófisis sana (izquierda) con una con fragmentación (derecha)